8.1.3 病窦综合征的临床表现及相关检查
发病年龄以老年人居多，出现临床症状的平均年龄约为65岁，可能与随着年龄增长窦房结的纤维退行性变增强有关。但是，家族性SSS患者可在婴儿或儿童期就发病。SSS病程较长，发展缓慢，可持续5～10年或更长。早期起搏细胞与传导阻滞受损较少而且较轻，从无症状到间歇出现症状，临床表现常不典型，早期诊断比较困难。随着病程的进展，窦房结细胞不断减少，纤维组织不断增多，出现严重而持久的窦性心动过缓、窦性停搏、频发的窦房传导阻滞，可伴有重要脏器供血不足的临床表现。
（1）临床表现
1）中枢神经系统症状：表现为头晕、健忘、反应迟钝、瞬间记忆障碍等，进一步发展可出现黑矇、眩晕（6%～11%）、晕厥（40%～80%），甚至阿-斯综合征。常由严重的窦性心动过缓或窦性停搏所致，与快速心律对窦房结的超速抑制有关。
2）心血管系统症状：主要表现为心悸。无论心动过缓、心动过速还是心律失常，均可感到心悸。慢快综合征的快速性心律失常持续时间长者，易致快速心律失常性心肌病，可发生心力衰竭。具有基础冠心病者，可诱发心绞痛。快速性和缓慢性心律失常交替时，常发生明显的临床症状，如心动过速转为心动过缓时，常出现停搏，停搏时间过长，可发生晕厥、阿-斯综合征；心动过缓转为心动过速时，常表现为心悸、心绞痛和心力衰竭加重。
3）胃肠道症状：胃肠道供血不足表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、胃肠道不适等。
4）肾脏症状：由于缓慢性或快速性心律失常导致心排血量不足，引起肾血流量下降，可表现为尿量减少、夜尿增多，甚至水钠潴留。
（2）心电图特征：标准12导联心电图表现多种多样，可同时出现多种心律失常，如窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、逸搏心律（交界区或室性）、慢快综合征（多种房性心律）等，需要认真识别。
1）窦性心动过缓：出现早，而且最常见，占SSS的60%～80%。心率多数＜50次/分，尤其是＜40次/分者，临床上应当高度怀疑SSS。
2）窦房传导阻滞：约占SSS的20%，临床上以Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞较为常见，表现为无窦性P波的长间歇，与窦性周期呈倍数关系，严重阻滞时可出现显著的长间歇。Ⅱ度I型窦房传导阻滞较少见，表现为PP间期逐渐缩短，直至最后1个P波脱落，并周期性出现，常伴有交界性逸搏或逸搏心律（逸搏-夺获心律）。无逸搏时可发生脑缺血症状。
3）窦性停搏：指无P波的长间歇＞2秒，长间歇与窦性周期不呈倍数关系。往往伴有交界性逸搏，少数为室性逸搏。停搏时间过长而无逸搏时可出现严重症状。
4）房性代偿性间歇明显延长：房性期前收缩后的恢复周期比窦性周期延长，提示窦房传导时间延长。单个房性期前收缩足以引起窦性停搏，反映窦房结的起搏和传导功能均有明显障碍。
5）心房颤动或心房扑动：慢性心房颤动是严重SSS常见的基本心律。心房扑动是晚期SSS的表现，但较心房颤动少见。心房颤动伴病理性传导阻滞时，心室率减慢为30～50次/分。心房颤动发生或终止时，可有窦性心动过缓、长间歇、起搏或传导障碍，并且电击后心房颤动易复发。
6）房室交界区心律：伴或不伴有缓慢窦性心律，多数表现为逸搏-夺获心律，心律规则或不规则。若心室率＜35次/分，为房室结自律性低下，有双结病变的可能，约占SSS的1/6。(https://www.daowen.com)
7）慢快综合征：心动过缓表现为窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏、房室交界区逸搏或室性逸搏心律等，以窦性心动过缓最为常见。心动过速表现为心房颤动、心房扑动、房性心动过速、室上性心动过速或室性心动过速等，呈阵发性或持续性，以阵发性心房颤动最为多见，且多在心动过缓基础上发生，而持续性心房颤（扑）动出现后掩盖了缓慢性心律失常，给临床判定带来了困难。
8）基本心律为心房颤（扑）动：当纤维化病变累及整个传导系统，则表现为心室率缓慢的心房颤动，甚至房室或心室内传导阻滞。属于心动过缓-心动过速综合征或双结病变的特殊类型。
9）动态心电图：SSS可表现为间歇或持久的窦房结功能异常，动态心电图比标准12导联心电图能获得更多的窦房结功能的信息，提高SSS的检出率。有关SSS的动态心电图信息包括：①评价最快心率和最慢心率；②了解长间歇的性质，如窦性静止或窦房传导阻滞，同时了解其发作次数和程度；③确定症状与心律失常之间的相关性；④发现伴随的心律失常类型与严重性；⑤结合症状鉴别良性窦性心动过缓与SSS。
（3）阿托品或异丙肾上腺素试验
1）阿托品试验：①基本原理：解除迷走神经对窦房结的影响，评价迷走神经张力对窦房结的影响程度。②试验方法：阿托品2 mg，1分钟内静脉注射，观察1、2、3、5、10、15、20、30分钟的心率变化。正常情况下，注射阿托品后2～3分钟时心率最快，心率增加30～40次/分，或者比基础心率增加40%～60%，然后逐渐下降，30～60分钟后降至原来的心率水平。③阳性标准：心率＜90次/分；心率增快＜基础心率的20%～50%；出现房室交界区心律，尤其是持续存在者；窦性心律不增快反而减慢，甚至出现窦房阻滞、窦性停搏；诱发出心房颤动可能是SSS的严重表现；心率＞90次/分且发生晕厥，提示迷走神经功能亢进，支持结外SSS的诊断。④临床评估：简单易行，敏感性为89%，特异性为80%，临床价值较大；有诱发室性心动过速、心室颤动、心绞痛的报道，临床上应当严格掌握适应证；阿托品试验阴性，不能完全排除SSS，可有假阴性。而阿托品试验阳性也不完全是SSS，也有假阳性，特别是运动员，但假阴性率明显高于假阳性率。⑤禁忌证：前列腺肥大、青光眼患者以及处于高温季节。
2）异丙肾上腺素试验：①基本原理：刺激β受体，兴奋窦房结，提高窦房结的自律性。②试验方法：以13μg/min速度静脉滴注30 s，记录1、3、5、10、15、20、30秒的心电图。③阳性标准：心率＜90次/分；心率增加＜25%。④临床评估：病窦综合征者，心率也可＞100次/分，尤其是慢快综合征者。因可诱发心绞痛和异位心律失常，临床上使用有一定限制。国内小规模研究报道阳性率为87%。⑤禁忌证：冠心病、甲状腺功能亢进症、高血压、严重室性心律失常者。
（4）窦房结恢复时间的检查
1）基本功能：①确诊窦房结功能障碍；②结合临床症状，判定病变的严重程度；③对置入永久性起搏器和选择起搏器的类型提供依据；④评估迷走神经张力对窦房结功能的影响。
2）刺激方法：①经食管和静脉插管到心房，连接刺激仪和心电图仪，以分级递增法发放S1S1脉冲；②调搏频率以略高于基础心率10次/分开始，直至文氏点和2∶1阻滞点，一般最适宜起搏频率为130～150次/分；③每次刺激时间持续1分钟；④起搏终止后，至少记录10次心搏；⑤有晕厥史、窦房结恢复时间（SNRT）过长时，应当及时起搏。
3）测量方法：超速起搏终止的最后1个脉冲至窦性P波起点的间期为SNRT。各种刺激频率所得的SNRT不同，应测定SNRTmax作为评价指标。
4）阳性标准：①正常值＜1 400毫秒，＞2 000毫秒具有诊断价值，严重者可达6～9秒。SNRT测定阳性率为35%～93%，假阳性率约为30%，假阴性率为50%。②SNRT＞房室交界区逸搏间期，快速起搏终止后，如为房室交界区逸搏，且未逆行激动心房，其后有窦性P波，则可确定为SNRT＞房室交界区逸搏间期。③心房调搏后，第2～5个心动周期中如长间歇＞SNRT，为继发性延长，属于自律性和传导性受损的另一种表现，可能与乙酰胆碱延迟释放有关。明显的继发性延长可发生在SNRT无延长者，可能起因于窦房传导阻滞。约69%的继发性延长有窦房传导阻滞，而90%的窦房传导阻滞有继发性延长。阿托品如能消除继发性延长，支持其起因于窦房传导阻滞。④房室交界区逸搏心律，表现为刺激后窦性心律抑制。⑤总恢复时间正常在5秒内，即停止刺激后4～6个心动周期恢复至刺激前窦性周期长度。窦房传导阻滞者常＞5秒。⑥SNRT的阳性率35%～93%，假阳性率30%，假阴性率5%。
5）临床评估：①SNRT反映对超速刺激的反应性。②SNRT延长的影响因素，自身心率慢，SNRT长；起搏频率快，对正常人影响甚微，但对于SSS者，在一定范围内随起搏频率的增加而延长，并随起搏时间的延长而延长；迷走神经张力过高，SNRT延长。③SNRT不延长的情况，起搏频率未足够抑制窦房结的自律性；起搏时间不够；心房-窦房结传入阻滞；最后1个脉冲发生窦性折返；情绪紧张，交感神经活性亢进；窦房结无自律性降低，仅仅是窦房传导阻滞。④SNRT延长可能为器质性SSS，也可能为功能性SSS。⑤注射阿托品后，如SNRT缩短，属于迷走神经张力的影响；如SNRT延长，系心房-窦房结传导改善，传入阻滞消失，窦房结抑制更为明显。⑥对于窦房结进行电生理检查，结合动态心电图分析，对有症状的窦房结功能障碍的检出较任何单一指标更为有用。