9.10.2　心脏瓣膜置换术后特殊情况的抗凝治疗

（1）脑栓塞急性期抗凝治疗：对于瓣膜置换术患者脑栓塞急性期，继续抗凝治疗可预防近期内脑栓塞的复发，但可能增加脑栓塞后的出血事件。若脑梗死面积较大，尤其是发病48小时内，病灶具有较高的出血转化的危险性，应停止抗凝治疗5～7天，直至颅脑CT复查后再决定是否恢复抗凝治疗。如果属于中小面积的脑梗死，发病24～48小时内颅脑CT检查未显示脑出血征象，患者血压＜180/100 mm Hg，则继续抗凝治疗。

（2）非心脏手术时的抗凝治疗：因非心脏手术、有创操作或牙科手术需要中断华法林治疗的机械瓣置换术患者，如无血栓危险因素，建议术前停用华法林48～72小时，使INR＜1.5，术后24小时内重新开始使用，通常不需使用肝素替代治疗。对于有血栓高危因素的患者，应在INR＜2.0后开始静脉使用普通肝素（典型的是在术前48小时），在术前4～6小时停用，术后出血情况稳定后尽早恢复使用，直至INR恢复到华法林的治疗水平。(https://www.daowen.com)

（3）妊娠期间的抗凝治疗：①必须接受持续抗凝治疗并且经常检测；②需要长期应用华法林抗凝治疗的妇女，准备妊娠时需检测妊娠试验，以决定随后的抗凝治疗；③妊娠6～12周期间要停用华法林，给予持续普通肝素治疗，并合理调整普通肝素或低分子肝素剂量；④妊娠36周时应慎重考虑普通肝素或低分子肝素的用量，如果持续应用普通肝素，要注意骨质疏松、感染和肝素诱导的血小板减少症的发生；⑤接受剂量调整的低分子肝素治疗时，应当每日2次皮下注射，使注射后4小时的抗X a水平达到0.7～1.2 U/ml；⑥接受剂量调整后普通肝素治疗时，APTT至少应为对照组的2倍；⑦接受华法林抗凝治疗期间，INR维持在2.5～3.5；⑧计划分娩2～3周前，应停止华法林抗凝治疗，改为静脉维持普通肝素抗凝治疗。