8.4.8　房颤的合并症

（1）房颤与脑卒中：脑栓塞是房颤引起的主要栓塞事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在与性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。根据Framingham研究资料，非瓣膜性房颤引起的脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜性房颤是对照组的17.6倍；非瓣膜性房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2～7倍，占所有脑栓塞事件的15%～20%。约每6个脑卒中患者中有1个房颤患者。老年房颤患者栓塞发生率较高，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%，占其年龄段脑卒中的36%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。我国房颤患者并发脑栓塞的发生情况与国外类似。马长生等对北京地区611例非瓣膜性房颤患者，在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3～12（6.8±4.0）年的随访，结果显示：在平均70岁的非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。胡大一等对我国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%，且有明显随年龄增高的趋势，年龄＞80岁脑卒中患病率达32.86%。除风湿性瓣膜病之外，荟萃性资料的多因素分析表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括：高龄、以往有过缺血性脑卒中或TIA发作、左心房增大、高血压和糖尿病病史。近年来整合以往的风险因素，提出了新的房颤患者脑卒中风险分级——CHADS2风险指数，明确指出心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病和脑卒中为主要的独立性危险因素，其中既往脑卒中史的风险指数为其他3项风险因素的2倍。其他风险因素还有经食管超声心动图检查发现左心房血栓、左心房自发性回声、左心耳血流速度减慢和左心室功能障碍等。欧洲流行病学研究中心来自于置入器械和24小时动态心电图的数据分析发现，即使是短阵“无症状”的房颤，也可以增加缺血性脑卒中的风险。《2012年ESC房颤指南》推荐对年龄＞65岁的患者进行脉搏触诊，实施房颤机会性筛查（opportunistic screening），对其中脉搏不规律者可用心电图检查确诊，实现房颤的早期诊断。

（2）房颤与心力衰竭：由于两者有共同的危险因素和复杂的内在关系常同时存在，相互促进，互为因果。中度心力衰竭患者，房颤发生率为13%～17%。Framingham研究资料表明，1 470例新发生房颤或心力衰竭的患者中，两种病变同时发生率为2%。同时，房颤发生率与心力衰竭的严重程度呈正相关，轻、中、重度心衰者的房颤发生率分别为5%、10%～26%和50%。心力衰竭患者中房颤发生率升高，并使心功能恶化。NYHA心功能I级患者，房颤发病率≤5%，随着心功能的恶化，房颤的发生率也升高，在NYHA心功能Ⅳ级患者中，有近半数的患者发生房颤。我国资料显示，住院房颤患者中有1/3存在着心力衰竭。房颤可引起或加重原有的心衰，反之亦然。其相互作用的可能机制是多样性的，并非十分明确。对于有潜在左心室功能障碍的患者，房颤可加速其血流动力学的恶化，增加病死率。SOLVD研究表明，合并房颤的心衰患者病死率显著高于窦性心律的心力衰竭患者。最近公布的一项历时20年的临床研究表明，3 288例入选时不合并心衰的患者，平均年龄（71±15）岁，经过（6.1±5.2）年的随访，有790例（24%）进展为心衰，合并心衰的房颤患者的病死率显著高于不合并心衰的房颤患者。并非所有的研究都支持房颤增加心衰患者病死率的结论，如V-HeFT研究。但总体上房颤合并心衰患者的预后较差。(https://www.daowen.com)

（3）房颤与心肌缺血：临床上房颤合并冠心病的比例并不高。Cameron等报道18 343例冠心病患者中房颤仅116例（0.6%）。虽然房颤不一定由冠心病引起，但房颤可使冠心病患者的缺血加重。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，可使冠心病患者死亡的危险增加1倍。近期研究发现，有或无ST段抬高性急性冠状动脉综合征的患者，新近发生的房颤为4.4%～7.5%，而且房颤明显增加近期和远期的病死率。

（4）房颤与心肌病：大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者。最显著的特点是具有可逆性，即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。