3.3.7 嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织肿瘤。由于嗜铬细胞瘤间断或持续释放儿茶酚胺，临床上常表现为阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症候群，及早诊断和治疗，可以治愈。高血压中嗜铬细胞瘤的发生率为0.2%～0.4%。各年龄段均可发生，以中青年居多。
（1）病因与发病机制：嗜铬细胞瘤阵发性或持续过度分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量多巴胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能不全及代谢紊乱。嗜铬细胞瘤可为遗传性或获得性，约5%的嗜铬细胞瘤有家族史，为常染色体显性遗传。90%以上为良性肿瘤，80%～90%发生于肾上腺嗜铬质细胞，其中90%左右为单侧单个病变。起源于肾上腺以外者约占10%，恶性嗜铬细胞瘤占5%～10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。嗜铬细胞瘤临床少见，其中70%的嗜铬细胞瘤合并高血压。嗜铬细胞瘤还可分泌血管活性肽、脑啡肽、ACTH、5-羟色胺、降钙素、甲状旁腺样激素、神经肽Y等，使临床表现复杂多样。
（2）临床特点
1）高血压症候群：儿茶酚胺类物质作用于肾上腺素能受体后，引起持续性或阵发性高血压，伴有典型嗜铬细胞瘤三联征，即头痛、多汗、心悸，同样可造成心、脑、肾血管的损害。大量儿茶酚胺释放入血，可导致高血压急症、低血压休克和严重心律失常等。
2）高代谢症候群：基础代谢率升高达30%～100%，可见发热和多汗，常伴有体重减轻、糖耐量降低、脂肪过度分解致游离脂肪酸升高，易诱发动脉粥样硬化。
3）心脏症候群：大量儿茶酚胺致心肌炎与心肌坏死，诱发心律失常、心力衰竭和心肌梗死，甚至心源性休克。
4）消化道症候群：大量儿茶酚胺导致肠蠕动减弱，常出现便秘、腹胀、腹痛，甚至结肠扩张；胃肠壁血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，以致发生肠梗死、出血、穿孔、休克等急腹症；儿茶酚胺使胆囊收缩减弱，胆道括约肌张力增高，引起胆汁潴留和胆石症。
5）腹部肿块：瘤体一般较大，约15%能从腹部扪及，需注意的是触诊时可能诱发高血压发作。腹部肿块有时可为旁神经节瘤、交感神经母细胞瘤及神经节神经母细胞瘤。(https://www.daowen.com)
6）少见的临床表现：低血压及休克（肿瘤坏死或瘤体内出血）、低血糖（儿茶酚胺刺激胰岛素分泌过多）、高钙血症（伴有甲状旁腺功能亢进）、低钾血症（细胞内转移和肾素分泌）、红细胞增多症（瘤体分泌红细胞生成素样物质）、膀胱内肿瘤（罕见）等。
（3）辅助检查：①血浆或尿中儿茶酚胺及其代谢产物（血浆游离甲氧基肾上腺素和尿甲氧基肾上腺素片段）的测定。②药物试验如胰高血糖素（glucagon）或可乐定激发或抑制试验，常于肿瘤定位显像前进行。③影像学检查包括超声、CT、MRI等。血浆儿茶酚胺或其代谢产物如测定值很高，则无需进一步检查即可诊断；如测定值中等升高，或高度怀疑嗜铬细胞瘤时，有必要进行胰高血糖素或可乐定激发或抑制试验；当结果为边缘升高时，可选择影像学检查。在定性诊断的同时，可进行定位诊断，B超用于筛查，CT和MRI检查是最敏感的手段（确诊率为98%～100%），但MRI的特异性较低，约为50%。
（4）诊断线索：①血压阵发性、持续性升高或持续性升高伴阵发性加剧，压迫腹部、活动、情绪变化或排便可诱发高血压发作，一般降压药物治疗无效；②高血压同时伴有体位性低血压；③高血压伴有糖脂代谢异常或腹部肿物；④高血压伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征，难以用该系统疾病来解释。
（5）诊断流程：具有临床诊断线索→检查血液生化（24小时尿儿茶酚胺、24小时尿或分段尿肾上腺素、血浆去甲肾上腺素）→结果正常者若症状持续，应排除家族性嗜铬细胞瘤的风险；检验结果边缘性升高，做口服可乐定试验，如症状反复应在6个月内重复生化检查；超过正常上限的2倍者→实施影像学检查（CT/MRI、131/123I-MIBG或111In-奥曲肽显像等）定位。
（6）治疗措施
1）手术治疗：嗜铬细胞瘤多为良性，手术切除是最有效的治疗办法。但存在危险性，需要充分做好术前准备，包括术前足量补液，以及应用足量α受体阻滞剂后给予适量β受体阻滞剂。手术切除常在腹腔镜指导下进行。
2）放疗：131碘-间碘苄胍（131I-MIBG）治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的方法，主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤。
3）药物治疗：α、β受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律失常和改善临床症状。β受体阻滞剂必须在α受体阻滞剂使用的基础上合用。α受体阻滞剂分为选择性、非选择性，非选择性α受体阻滞剂有酚妥拉明、酚苄明；选择性α受体阻滞剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等；拉贝洛尔兼有α受体和β受体阻滞作用。控制血压急剧升高常需静脉使用酚妥拉明（注意联合应用β受体阻滞剂）、拉贝洛尔。