5.6.3　肾动脉狭窄的影像学检查

（1）多普勒血管超声检查：常规仰卧位，经肋间、侧腰部或腹部途径扫查肾动脉开口、中远端以及肾脏上、中、下段的皮质支和髓质支。肾动脉血流动力学改变判定狭窄及其程度的标准为：肾动脉主干收缩峰值加速时间＞0.07秒可诊断肾动脉狭窄；肾动脉血流流速＞150 cm/s提示狭窄＞50%，肾动脉血流流速＞180 cm/s或肾动脉主干狭窄处及主动脉峰值速度比值＞3时提示肾动脉狭窄＞60%。肾内血流动力学改变更能反映肾动脉狭窄，肾内动脉收缩早期加速时间延长0.08秒，加速度＜1 m/s2，诊断肾动脉狭窄≥85%的敏感性约为89%，特异性为99%，而在年龄＜50岁的患者中，其敏感性和特异性均可达到100%。肾动脉多普勒超声检查的准确性依赖于操作者的水平，并受到患者体型和是否有肠胀气的影响。

（2）CT血管成像（CTA）：通过快速注射造影剂（总量约120 ml，以4 ml/s注射），注射后延迟20～30秒快速螺旋扫描，将轴位原始资料重建血管三维图像，其诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性均＞90%。此法安全，但需要使用造影剂，肾功能不全患者慎用该检查。

（3）MRI血管造影（MRA）：静脉注射Gd造影剂后多期相扫描，从而得到肾脏的动脉期、静脉期、实质期和排泄期成像。与数字血管造影系统相比，MRA对肾动脉狭窄的敏感性和特异性均＞90%。与其他影像学技术结合，可评估肾血流动力学和肾功能状态。MRA检查需要使用造影剂，费用较高，且无法对置入支架的患者进行显像。(https://www.daowen.com)

（4）核素肾灌注显像：通过肾动态显像观察显影剂在肾动脉灌注、肾实质内聚集和随尿液排入膀胱的过程，在筛查肾血管性高血压方面的灵敏度为82%，特异性为75%；利用感兴趣区技术，可获得肾脏放射性计数-时间曲线，计算肾小球滤过率或有效肾血浆流量，提供肾血流灌注、肾功能状况和尿路通畅度等信息；通过肾静态显像[注射99mTc-二巯基丁二酸钠（DMSA）]可显示肾脏的位置、形态，反映肾实质整体和局部功能，并通过三维断层显像了解肾内局部结构细微改变，主要用于了解肾脏大小、形态与残余肾功能，鉴别肾缺血与反流性肾病、肾脏与上腹部包块。

（5）选择性肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的金标准。当临床上高度怀疑而无创检查难以得出结论时，可采用经导管肾动脉造影来确诊。肾动脉造影可显示肾动脉、肾实质和肾静脉的变化，但肾静脉的图像常不清晰。适应证：①有肾动脉狭窄的临床表现而无法进行无创检查；②有临床症状且取得患者同意并正准备接受冠状动脉或外周动脉造影检查的患者；③有肾动脉狭窄高危因素的患者在冠状动脉造影的同时进行肾动脉造影。肾动脉造影的判定标准包括：腹主动脉或肾动脉狭窄＜60%，狭窄远近端的收缩压差＜30 mmHg者，无功能性意义；管腔狭窄＞60%，狭窄远近端的收缩压差＞30 mmHg时，可导致肾血管性高血压。

目前，不主张使用卡托普利肾脏核素扫描、选择性肾静脉造影、血浆肾素活性和卡托普利肾素活性试验确诊肾动脉狭窄。卡托普利肾脏核素扫描适用于群体，但对肾血管疾病的亚组人群意义较小，而且对于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄或单侧肾脏有功能的肾动脉狭窄患者，其应用价值有限。