6.10.6 PCI的相关问题
（1）PCI与药物治疗和CABG的比较
1）PCI与药物治疗比较：慢性稳定性冠心病患者主要获益于缓解症状与缺血，改善生活质量，而不能降低病死率和心肌梗死的发生率，也不能改善远期预后。因此仍以保守治疗方法为原则。目前认为，对于多数轻度心绞痛（CCS分级I～Ⅱ级）患者可优先选择药物治疗，而对心肌缺血症状较重或希望保持良好体能的有症状患者可考虑PCI。有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者，PCI可改善长期生存率。
2）PCI与CABG比较：PCI具有操作简便、创伤小、紧急情况时能迅速实施、术后康复快等优点。但受到动脉粥样硬化病变形态、性质的限制，且存在支架内再狭窄和支架内血栓形成等缺陷。CABG往往能实现完全的血运重建，而且与阻塞性动脉粥样硬化的形态无关。
●单支血管病变：PCI与CABG的远期生存率和心肌梗死发生率相当。然而，接受PCI患者往往需要应用更多的抗心绞痛药物，术后接受靶血管重建治疗的患者也更多，主要由PCI的再狭窄所致。药物洗脱支架（DES）能有效降低再狭窄与再次血运重建率，缩小了PCI与CABG在再次血运重建方面的差距。
●非糖尿病多支血管病变：BMS置入术后的死亡和心肌梗死与CABG相当，但PCI的再次血运重建率显著高于CABG。DES虽然能显著降低再狭窄率，但PCI的再次血运重建率依然高于CABG。在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。试验结果显示，病变风险积分与PCI结果关系密切，而CABG的结果则不受积分影响。采用此积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22分）的3支血管病变患者，紫杉醇（paclitaxel）洗脱支架与CABG的12个月主要不良心血管病事件发生率相当；而在积分中度（23～32分）与较高（≥32分）的患者，PCI的12个月心脑血管事件发生率均显著高于CABG。
●糖尿病多支血管病变：BMS支架置入与CABG的生存率相当或更高，DES置入后其不良事件的发生率仍高于CABG。对糖尿病多支血管病变患者，现有研究更多支持CABG。
●无保护左主干病变：CABG较BMS术后有明确的生存获益，DES与CABG的结果已基本相当。风险评分有助于指导DES和CABG的选择。SYNTAX试验左主干病变亚组分析发现，积分较低（0～22分）和中度（23～32分）的左主干病变患者，PCI和CABG的12个月心脑血管事件发生率相当；积分较高（≥32分）的患者，PCI术后的12个月心脑血管事件发生率均显著高于CABG。因此，对于积分较低的患者，如左心功能正常的孤立性无保护左主干病变或合并单支血管病变者，可选择PCI或CABG；中度积分者，PCI仍是合理选择，但要根据患者的临床特征和并发症选择治疗；积分较高的的患者，其病变较为复杂，应选择CABG。
（2）单纯球囊扩张与支架类型的选择：支架的主要问题是支架内血栓形成和支架内再狭窄。BMS血栓多发生于急性期（＜24小时）和亚急性期（术后1～30天），发生率为0.5%，主要与支架粘贴不良有关。DES置入4周后，内膜多已完全修复，并覆盖支架表面，晚期血栓（1个月～1年）极少。而DES可发生急性、亚急性、晚期血栓，甚至发生极晚期（＞1年）支架内血栓，而且发生率每年约为0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。置入BMS重点是预防早期血栓（急性和亚急性），而置入DES除预防早期血栓外，还应预防晚期血栓和极晚期血栓。临床上是选择BMS还是DES，与预防支架内血栓形成与支架内再狭窄密切相关。
1）BMS与DES选择原则：能耐受至少1年的双联抗血小板药物的患者，特别是易发生再狭窄的病变，可首选DES；因各种原因对双联抗血小板治疗难以坚持1年或有较高出血风险者，以及预期进行非心脏手术的患者，应选用BMS。对于DES的应用，应当强调患者能够耐受并依从至少12个月的双联抗血小板药物。
DES在以下情况下不建议应用：①在紧急情况下不能获得准确临床病史者；②已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物者；③短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗者；④有高出血风险者；⑤对阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷等抗血小板药物过敏者；⑥有需要长期抗凝的强烈指征者。
2）DES与BMS选择指征：①DES用于病变稳定的原位病变，参考血管直径为2.25～4.00 mm，病变长度＜30 mm；②术前医生应充分告知患者DES后需要双联抗血小板治疗的时间，在肯定患者对该治疗的依从性后应用DES；③对近期需要进行侵入性操作和外科手术，12个月内必须中断双联抗血小板治疗的患者，应置入BMS或单纯PTCA；④慢性完全闭塞病变选用DES；⑤BMS置入后再狭窄病变选用DES；⑥分叉病变的主支血管选用DES，侧支球囊扩张；⑦有选择的无保护左主干病变选用DES；⑧长病变（病变长度＞30 mm）选用DES；⑨梗死相关动脉选用DES。
下述病变选用DES的疗效或安全性尚待确定：①分叉病变计划双支架置入；②多支血管病变合并糖尿病；③DES后再狭窄；④旁路移植血管病变；⑤任何原因不能服用双联抗血小板至少12个月者不再使用DES。
新一代的DES与第一代DES相比，具有更好的生物相容性，更薄的DES，甚至支架本身也可完全降解吸收（可降解支架）；同时在改善设计以降低支架致炎作用的同时，还使用具有生物学效应的物质包裹支架表面，进而可捕获内皮祖细胞以促进内皮的覆盖，改善支架置入后内皮化不全的不足。初步研究结果表明，新一代DES具有更好的降低主要心脏不良事件包括支架血栓形成的风险。
3）药物洗脱球囊：为心脏介入提供了新的选择，尤其是对于支架内再狭窄者。初步临床研究表明，对于DES置入后再狭窄的患者，药物洗脱球囊（drug-eluting balloon，DEB）在降低再狭窄率和改善复合终点事件方面均较普通球囊更具有优势。对支架内再狭窄者使用DEB，可以避免在原支架的基础上再次重叠支架，并有望降低支架血栓的形成。
4）单纯球囊扩张术适用情况：①心肌供血范围不大，血管内径小（＜2.5 mm）的冠状动脉发生病变并引起临床症状时，经球囊扩张后达“支架样”管腔疗效，则选择单纯球囊扩张术；②分叉病变PCI时，如分叉血管内径较小且仅起始部狭窄，主张仅对主支血管实施支架置入术，而分叉血管进行球囊扩张术；③经“对吻”球囊扩张后疗效满意，无需置入支架。
（3）冠状动脉介入治疗中辅助检查的应用
1）冠状动脉血流储备分数（FFR）：应激试验诱发的心肌缺血与FFR＜0.75具有明显的相关性，多项研究证实其具有较高的敏感性（88%）、特异性（100%）、阳性预测值（100%）和整体准确性（93%）。DEFF（deferral versus performance of balloon angioplasty in patients without documented ischemia）研究5年随访的结果显示，以FFR值为主要依据指导的PCI治疗的预后优于冠状动脉造影指导的PCI治疗。FRAME（fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation）研究结果显示，对多支血管病变且FFR＞0.8者延迟PCI治疗，可使1～2年的心血管事件减少。FFR与冠状动脉内超声显像（IVUS）相比，FFR对于临界病变有更为准确的判断（推荐类型Ⅱa，证据水平A），可减少血运重建的机会，避免不必要的支架置入；而IVUS常用于左主干不显著病变的评估。FFR或许也有类似的效果。
2）冠状动脉内超声（IVUS）：用于评价左主干临界病变（推荐类型Ⅱa，证据水平A）、心脏移植后4～6周或1年的供体冠心病（推荐类型Ⅱa，证据水平B），以及判定再狭窄的机制（推荐类型Ⅱa，证据水平C），也可评价非左主干临界病变（50%～70%）（推荐类型Ⅱb，证据水平B）和血栓性质（推荐类型Ⅱb，证据水平C），并可指导冠状动脉内支架置入特别是左主干支架置入（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。对于左主干狭窄，最小管腔直径＜2.8 mm或最小管腔面积＜6 mm2提示生理变化显著，血运重建治疗可以获益；最小管腔面积＞7.5 mm2提示延迟血运重建是安全的；最小管腔面积介入6～7.5 mm2者应该进一步进行生理功能的评价，如进行FFR检测。对于非左主干病变，最小管腔直径＞2.0 mm或最小管腔面积＞4.0 mm2与较低的心血管事件发生率相关，但对于更小的管腔直径血管或最小管腔面积＜3.0 mm2，FFR检测能更好地反映狭窄的严重程度。支架血栓后IVUS用于评估支架膨胀不全和粘贴不良，并用于再狭窄机制的研究。但大多数研究表明，IVUS常规应用并不能减少心脑血管事件和再狭窄率。对于不需要PCI的轻度病变支架置入的判定是不适合的。
3）光学相干断层扫描（OCT）：与IVUS比较，OCT较IVUS具有更高的分辨率（10～20μm对比100μm），其穿透力（1.0～1.5μm）虽低于IVUS，但可提供更加详细的血管腔内分界图像。OCT图像采集时，需要灌注生理盐水和晶体，并不适合开口病变。临床研究显示，IVUS与OCT均具有较低的并发症。OCT评估斑块特性（钙化、脂质、血栓、纤维帽的厚度）以及支架置入后动脉的反应性具有较大价值。
（4）PCI时抗栓药物的应用原则与方法
1）择期PCI：①术前已接受长期阿司匹林治疗的患者，应在PCI前服用阿司匹林100～300 mg。以往未服用阿司匹林的患者，应在PCI术前至少2小时，最好24小时前给予阿司匹林300 mg口服（推荐类型I，证据水平B）。②PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6小时或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6小时未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行PCI者可停用氯吡格雷。③肝素是目前标准的术中抗凝药物，与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用者，围术期普通肝素剂量应为50～70 IU/kg；如未与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用，围术期普通肝素剂量应为70～100 IU/kg。推荐类型和证据水平为：阿司匹林（推荐类型I，证据水平B）；氯吡格雷（推荐类型I，证据水平A），其中PCI术前6小时给予氯吡格雷300 mg负荷剂量或术前2小时给予600 mg（推荐类型I，证据水平C）；联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（紧急情况时）（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；肝素（推荐类型I，证据水平C）；依诺肝素（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
2）NSTE-ACS的PCI：①以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100～300 mg口服。②未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7天，以后改为75 mg/d维持，可减少心血管事件，而不明显增高出血发生率；已服用氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300～600 mg负荷剂量，或口服替卡格雷负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每日2次；或口服普拉格雷负荷量60 mg，维持剂量10 mg/d。③建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班。④在术前及术后抗凝药物的使用中，肝素和低分子肝素应避免交叉使用。磺达肝癸钠不建议应用于eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）的患者；对eGFR≥20 ml/（min·1.73 m2）的肾功能不全患者不需要减少剂量；对eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者不建议用依诺肝素；对eGFR 30～60 ml/（min·1.73 m2）的肾功能不全患者建议减半量。除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物。推荐类型与证据水平为：阿司匹林（推荐类型I，证据水平C）；未服用氯吡格雷者，尽快给予600 mg负荷量（推荐类型I，证据水平C），或替卡格雷（推荐类型I，证据水平C），或普拉格雷（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于有冠状动脉内高血栓负荷证据的患者，术中应用替罗非班（推荐类型Ⅱa，证据水平B），不推荐提前应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
3）PCI术前抗凝治疗：①对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血流动力学不稳定、难治性心律失常），立即送入导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加普通肝素；可以考虑比伐卢定替代普通肝素。②对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、心电图ST段动态变化）并计划在24～48小时内实施PCI的患者，可于术前开始使用普通肝素60 IU/kg，或依诺肝素1 mg/（kg·12 h）[≥75岁者用0.75 mg/（kg·12 h）]，或磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射，或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射，其后0.25 mg/（kg·h）维持。③对低缺血风险（肌钙蛋白阴性、心电图检查无ST段改变）的患者，推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射，或依诺肝素1 mg/（kg·12 h）[≥75岁者用0.75 mg/（kg·12 h）]皮下注射。推荐类型和证据水平为：非常高危缺血风险者，肝素可联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（推荐类型I，证据水平C），或应用比伐卢定（I，B）；中到高危缺血风险者，普通肝素（推荐类型I，证据水平C），或比伐卢定（推荐类型I，证据水平B），或磺达肝葵钠（推荐类型Ⅱb，证据水平B），或依诺肝素（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；低缺血风险者，磺达肝葵钠（推荐类型I，证据水平B），或依诺肝素（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
4）PCI术中抗凝治疗：PCI术中普通肝素与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用者，活化凝血酶原时间（ACT）维持在200～250秒；如未联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，ACT维持在250～350秒。ACT降至150～180秒以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了足量依诺肝素（1 mg/kg）皮下注射至少2次，距离依诺肝素最后一次使用时间＜8小时，在PCI术中则不需要追加依诺肝素；如PCI术前依诺肝素皮下注射少于2次，或距离依诺肝素最后一次使用时间8～12小时，则应追加依诺肝素，剂量0.30 mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12小时，则按照0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如PCI术前使用了比伐卢定，则在PCI开始时追加比伐卢定0.5 mg/kg，其后按1.75 mg/（kg·h）的剂量持续静脉滴注。如果术前使用了磺达肝癸钠，则必须在PCI实施时追加普通肝素50～100 IU/kg。建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并在ACT水平监测下实施PCI。(https://www.daowen.com)
（5）STEMI直接PCI抗栓药物的使用
1）抗血小板药物：①未服用过阿司匹林者，PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿司匹林者给予100～300 mg口服。②未服用过氯吡格雷者可给予氯吡格雷600 mg负荷量，其后75 mg/d维持，或替卡格雷负荷量180 mg，维持量90 mg，每日2次；或普拉格雷口服负荷量60 mg，维持量10 mg/d。③PCI术前使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利，目前仍有争议。无论术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（推荐类型Ⅱa，证据水平C和推荐类型Ⅱa，证据水平A）。国内经验表明，对于富含血栓病变的患者进行PCI时，可考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500～750μg/次，每次间隔3～5分钟，总量1 500～2 250μg。
2）PCI术中抗凝治疗：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素，并可考虑应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用者，术中普通肝素剂量为60 IU/kg；未与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用者，术中普通肝素剂量为100 IU/kg。也可使用比伐卢定0.75 mg/kg，其后1.75 mg/（kg·h）维持。
3）推荐类型及证据水平：阿司匹林（推荐类型I，证据水平B）；未服用氯吡格雷者，尽快给予氯吡格雷600 mg（推荐类型I，证据水平C），或替卡格雷（推荐类型I，证据水平B），或普拉格雷（推荐类型I，证据水平B）；联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于有冠状动脉内高血栓负荷证据的患者，PCI术中应用替罗非班（推荐类型Ⅱb，证据水平B），不推荐应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗（推荐类型Ⅲ，证据水平B）；抗凝治疗使用比伐卢定（推荐类型I，证据水平B），或磺达肝葵钠（推荐类型I，证据水平C），或依诺肝素（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
（6）DES置入后的抗血小板治疗策略
1）双联抗血小板药物：过早停用抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）是晚期支架内血栓形成的重要危险因素。目前国内外指南均推荐DES后低出血风险的患者，双联抗血小板药物至少服用12个月，然而12个月后是否继续服用以及服用的最佳时限和风险效益比目前尚不明确。韩国的一项大规模研究显示，将服用双联抗血小板药物至少12个月，且无主要心脏不良事件、脑血管事件和严重出血事件的患者，随机分为标准双联抗血小板治疗组和阿司匹林单药治疗组，结果显示2年后两组心肌梗死、脑卒中、支架内血栓、再次血运重建、严重出血和死亡均无显著性差异，表明DES置入后长期（＞12个月）双联抗血小板药物并不能增加获益。然而，也有研究显示延长双联抗血小板药物可以继续获益。
2）增加抗血小板药物剂量：许多小规模的临床研究显示，适当增加阿司匹林的剂量可改善阿司匹林治疗后的高反应性（抵抗），但尚缺乏大规模的临床对照研究。由于血小板反应性的检测方法和阿司匹林或氯吡格雷抵抗的判定标准不同，临床研究结果不一。大规模的临床对照研究显示，对置入DES后氯吡格雷仍存在抵抗的患者，尽管对于高剂量的氯吡格雷（600 mg负荷量后150 mg/d）可显著降低血小板的反应性，但与标准剂量的氯吡格雷相比，主要心脏不良事件并无差别，而出血事件也相似。结果表明，对于氯吡格雷抵抗的患者使用高剂量的氯吡格雷并无益处。
3）改用CYP2C19药物种类：①普拉格雷，与氯吡格雷一样，属于噻吩吡啶类药物，并且是前体药，其生物转化率高于氯吡格雷，而具有更强的血小板抑制作用。有大规模研究显示，普拉格雷较氯吡格雷更显著降低主要心脏不良事件的风险，对于置入BMS和DES的患者更显著降低支架血栓的形成；不管是否存在CYP2C19变异（氯吡格雷抵抗的主要因素），普拉格雷均比高剂量的氯吡格雷更有效地降低血小板的反应性。②替卡格雷，属于非噻吩吡啶类药物，而且是非前体药，无需生物转化而直接抑制P2Y12受体，迅速发生抗血小板作用。大规模临床研究证实，急性冠状动脉综合征患者支架血栓形成的发生率替卡格雷明显低于氯吡格雷，并且可明显改善氯吡格雷抵抗。目前指南已推荐，对于经风险评估支架血栓形成高危而出血风险低的患者，可优先考虑普拉格雷，对支架置入者可直接使用替卡格雷。
4）三联抗血小板药物：多项小样本研究表明，阿司匹林和氯吡格雷抵抗的发生率较高（约20%），东亚人群阿司匹林与氯吡格雷发生率与欧洲基本相同。对于亚洲人群，有研究显示，西洛他唑可预防缺血性脑卒中的再发。对于血小板抵抗的患者，标准双联抗血小板药物联合西洛他唑可强化对血小板活性的抑制。亚洲（包括韩国与中国）多项注册研究及多中心或单中心随机研究显示，支架术后三联抗血小板药物与双联抗血小板药物相比，可降低支架内血栓、心肌梗死和心脏性死亡的风险。但有多中心随机临床研究（CILON-T）进行6个月的随访结果显示，三联抗血小板药物与标准双联抗血小板药物比较，心脏性死亡、非致命性心肌梗死、缺血性脑卒中或靶病变血运重建的复合终点事件的发生率并无显著差异，提示三联抗血小板药物并无额外获益。可能为血脂强化治疗和药物支架类型的不同带来的结果。由于三联抗血小板药物疗效的不确定性以及出血风险增高，目前不建议临床使用。
（7）心肌再灌注损伤的缺血后适应：缺血再灌注损伤临床表现为冠状动脉无复流、心肌微循环障碍、再灌注心律失常、心肌梗死面积扩大以及心功能恶化等。病理改变为微血管内皮损伤、微血管血流减慢或阻塞以及心肌细胞功能障碍等改变。近年研究发现，心肌持续缺血后和再灌注之前，进行一次或数次短暂重复的心肌缺血/再灌注，能够提高心肌对缺血的耐受性，减轻缺血再灌注损伤，保护心功能，即缺血后适应。与缺血预适应相比，缺血后适应更具有操作性和潜在的临床应用价值。
动物AMI在体模型研究发现，缺血后适应能够改善再灌注心肌的心功能，减少梗死面积，其保护强度与缺血预适应相当。2005年，Staat首次通过对30例AMI患者进行直接PCI治疗时给予1分钟灌注/1分钟闭塞并反复4次，以肌酸激酶的释放曲线下面积作为评估心肌梗死面积的指标，发现缺血后适应组心肌梗死的面积显著减小。进一步研究发现，缺血后适应的心肌保护机制与减少心肌细胞的凋亡有关，并证实通过减少氧自由基生成、改善血管内皮损伤、减轻组织水肿等产生有益的作用。同时研究表明，缺血后适应可显著减少缺血后持续再灌注引起的心室颤动。荟萃性分析发现，缺血后适应并未减少心肌梗死面积，也没有提高TIMI 3级血流的比例及改善住院期间LVEF水平等，但随访3个月主要心脏不良事件发生率较低。由于纳入分析的样本量均较小，并且可能存在结果偏倚，直接PCI、药物缺血后适应对心脏保护作用的影响尚不确定。目前尚未证实缺血后适应干预的最佳循环次数和每次开通/关闭持续时间，这对缺血后适应的保护机制具有重要影响。
缺血后适应的心脏保护机制涉及病理生理、细胞、亚细胞乃至分子水平，包括稳定内皮细胞、抑制缺血/再灌注后氧自由基的产生及中性粒细胞的激活与聚集、减少微血管损伤等多个环节。其心脏保护机制主要是通过再灌注损伤补救激酶（RISK）途径，与缺血预适应相似，磷脂酰肌醇3激酶-丝/苏氨酸激酶（PI3K-Akt）和细胞外信号调节激酶（ERK）是该途径的关键酶。缺血后适应主要通过激活阿片样物质及选择性阿片受体、释放内源性腺苷、减少氧自由基的生成、增加内源性一氧化氮、减少炎症细胞因子释放以及下调组织因子的表达等作用，激活细胞膜受体，进而激活PI3K-Akt和MEK1/2-ERK1/2再灌注损伤补救激酶途径。针对PI3K-Akt与ERK1/2等细胞外信号调节通路、钾通道以及作用于腺苷及其受体等关键环节，采用药物进行相关靶点的干预，主要包括腺苷、吗啡、异氟烷类麻醉剂[七氟烷（sevoflurane）、地氟烷（desflurane）、异氟醚、丙泊酚（propofol）等]、激素（红细胞生成素、雌激素、皮质激素）、细胞因子、心房利钠肽、胰岛素样肽-1、缓激肽、胰岛素、阿托伐他汀等，其研究尚处于动物实验阶段。
（8）心房颤动患者支架置入术后的抗栓治疗：冠心病的主要危险因素如高血压、糖尿病等也是心房颤动发生的主要危险因素，冠心病合并心功能不全更增加了心房颤动发生的危险。临床上有20%～30%的心房颤动患者合并冠心病，冠心病患者中约12%合并心房颤动。合并心房颤动的冠心病患者心肌梗死的发生率明显升高。《2011年ACCF/AHA PCI指南》建议：PCI术后阿司匹林需要长期服用，急性冠状动脉综合征患者P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）无论置入BMS还是DES至少服用12个月，非急性冠状动脉综合征患者置入DES后P2Y12受体拮抗剂至少服用12个月，BMS患者至少服用1个月，最好延长至12个月。冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗的难度加大，在预防支架血栓形成和出血方面存在两难的境地，即如何使用双联抗血小板药物和华法林的问题。
目前，指南多建议采用CHADS2评分决定华法林的抗凝策略，但PCI后需要应用华法林抗凝患者也需要使用抗血小板药物。临床上既要防止支架内血栓形成，又要防止出血事件，这就必须进行出血风险的评估，国外目前推荐HAS-BLED出血风险评分系统。心房颤动合并冠心病行PCI后抗血小板药物与华法林联合抗栓治疗主要是根据出血的强度、病情的程度和置入支架的类型，以决定联合抗凝的时间、种类和将抗凝强度维持在最低有效的范围。《2010年ESC心房颤动指南》建议：①对于HAS-BLED评分0～2分的中低危出血风险患者的择期施行PCI，如果置入BMS，术后1个月联合阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）+维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）抗栓治疗，此后终身服用维生素K拮抗剂（INR 2.0～3.0）；如果置入DES，术后3个月（莫司类DES）或6个月（紫杉醇DES）联合阿司匹林（≤100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）+维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）抗栓治疗，此后至12个月改用维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）联合氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d），然后终身服用维生素K拮抗剂（INR 2.0～3.0）。②对于HAS-BLED评分＞3分的高风险出血患者，无论择期PCI还是急性冠状动脉综合征需要直接PCI的患者，均建议置入BMS，择期PCI的患者术后2～4周联合阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）+维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）抗栓治疗，之后终身服用维生素K拮抗剂（INR 2.0～3.0）；急性冠状动脉综合征患者术后4周联合阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）+维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）抗栓治疗，此后12个月内采用维生素K拮抗剂（INR 2.0～2.5）联合氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d），然后终身服用维生素K拮抗剂（INR 2.0～3.0）。目前，尚无新型抗血小板药物与华法林联合以及新型抗凝药物与抗血小板药物联合抗栓治疗有效性和安全性的临床证据，有待于临床研究进一步证实。
（9）冠状动脉显影对比剂
1）对比剂类型：目前临床常用低渗（640～900 mmol/L）和等渗（300～330 mmol/L）对比剂。低渗对比剂为非离子型单体有机碘对比剂，具有低渗压的特点，化学毒性低，有高度的亲水性，不影响心率和节律，不减低心肌收缩力，对凝血功能和纤维蛋白的溶解功能及补体活性无明显影响，全身耐受性良好，极少有过敏及胃肠道等不良反应。等渗对比剂为非离子型二聚体有机碘对比剂，与血液等渗，适用于易发生对比剂肾病的高危人群。
2）对比剂用量：减少对比剂的用量能够减少不良反应的发生。冠状动脉造影时要采取合适的投照体位，缩短操作时间，减少每次推注量，避免短时间内大量和快速推注。对比剂总量最好控制在300～400 ml内。对肾功能障碍、心力衰竭、低血压、低血容量、心源性休克及急诊PCI等患者，合理选择对比剂，严格控制用量，并且对肾功能障碍者选用等渗对比剂。
3）不良反应
●过敏反应：正确掌握冠状动脉造影和PCI的适应证，对必须进行冠状动脉造影和PCI的过敏体质患者，应尽量选用全身不良反应少的对比剂；对有对比剂过敏史和过敏体质者，造影前可预先使用抗组织胺药和（或）糖皮质激素等进行预防（推荐类型I，证据水平B）；可于术前晚上单次服用泼尼松60 mg，并且术前1小时服用苯海拉明（diphenhydramine）50 mg；术中应密切观察患者，一旦发现过敏反应，及时给予抗组胺药、地塞米松、肾上腺素等药物及其他相应的措施。对比剂过敏反应的发生率≤1%，严重过敏反应的发生率低至0.04%，使用抗过敏药物可有效预防过敏反应的发生。曾有对海鲜或贝壳类食物过敏史者，过敏反应的预防治疗是无益的（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
●对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）：使用对比剂后24～72小时发生的急性肾损伤。通常以血肌酐水平较使用前升高25%以上或其绝对值升高44.2 mmol/L作为诊断标准。临床表现为非少尿型急性肾衰竭。在冠状动脉造影后2～5天应当检查尿及肾功能。多数患者7～10天肾功能恢复。CIN的主要危险因素为肾功能障碍、糖尿病和对比剂过多，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、合用肾毒性药物、高龄患者、甲状腺功能异常与血管炎等。CIN的防治措施包括：术前应对患者评估（推荐类型I，证据水平C），既往有慢性肾病患者（肌酐清除率＜60 ml/min）对比剂的用量应该最小化（推荐类型I，证据水平B）；准备接受心脏导管检查的患者应当接受充分的水化治疗（推荐类型I，证据水平B），使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效，提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。水化治疗应在造影前6～12小时至造影后12小时，应用生理盐水1.0～1.5 ml/（kg·h）持续静脉滴注，保持尿量75～125 ml/h。但应注意输液速度，以免加重心力衰竭。综合目前研究表明，N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）不能预防CIN的发生。尚无足够证据表明抗氧化剂、他汀类药物、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等预防和治疗对比剂肾病的效果。注意造影前至少24小时停用双胍类降糖药、非固醇类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。
（10）PCI穿刺途径的选择：目前，PCI的穿刺主要经上肢动脉途径与下肢动脉途径，下肢动脉以股动脉为代表，属于经典的PCI途径，而上肢动脉以桡动脉为代表。
1）经桡动脉路径的优势：随着微创价值理念的贯彻，PCI经桡动脉穿刺越来越多，目前经桡动脉路径约占90.8%。与经股动脉路径比较，经桡动脉路径的优点为：①术后卧床时间短，并发症少，痛苦少，患者心理影响小；②降低术后观察、拔鞘管和压迫止血等工作强度；③损伤小，无需被迫卧床；④局部并发症包括出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、感染较股动脉穿刺少；⑤住院时间缩短，医疗费用降低；⑥大规模临床研究表明，能够降低1年因严重出血事件的病死率，但尚无证据表明能够降低远期病死率。经桡动脉使用6F指引导管也可以完成复杂的介入操作，包括对吻技术、分步Crush技术、Culottes技术、血管内超声、光学相干成像技术、旋磨与旋切技术等，经桡动脉途径实施PCI目前已经扩展到左主干病变、慢性完全闭塞病变、严重钙化或迂曲病变、分叉病变以及AMI危重症等。
2）经桡动脉路径的限制：经桡动脉途径实施PCI也存在着较多限制，包括桡动脉本身解剖变异、发育异常、血管扭曲较股动脉多见；桡动脉初次穿刺易发生血管痉挛，导管难以进入；穿刺后易发生局部皮下硬结、闭塞；CABG时桡动脉作为备用血管；血液透析时桡动脉作为穿刺血管等。经桡动脉穿刺前，首先评估患者桡动脉与尺动脉之间的侧支循环，以及侧支循环良好者方可进行穿刺。对于桡动脉脉搏细弱者，可用利多卡因混合100μg/ml浓度的硝酸甘油进行表浅麻醉，以增强桡动脉搏动。