6.10.5 血运重建治疗的临床应用
（1）稳定性冠心病的血运重建治疗：对于病变既适合于PCI又适合于CABG而预期外科病死率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗策略。对稳定性冠心病PCI与CABG适应证的推荐如下：①单支或双支合并非前降支近端病变，CABG有利（推荐类型Ⅱb，证据水平C），PCI有利（推荐类型I，证据水平C）；②单支或双支合并前降支近端病变，CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；③3支简单病变，且PCI可实现功能性完全血运重建，SYNTAX积分≤22分，CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；④3支复杂病变，且PCI不能实现完全血运重建，SYNTAX积分＞22分，CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅲ，证据水平A）；⑤左主干病变（孤立或单支，口部或体部），CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑥左主干病变（孤立或单支，远端分叉），CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑦左主干+2支或3支病变，SYNTAX积分≤32分，CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑧左主干+2支或3支病变，SYNTAX积分≥33分，CABG有利（推荐类型I，证据水平A），PCI有利（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
（2）NSTE-ACS的血运重建治疗：对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否实施早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（the global registry of acute coronary events，GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像学特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好进行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急（2小时内）、早期（＜24小时内）以及延迟（72小时内）有创治疗策略的依据。
1）NSTE-ACS的血运重建推荐：①应用有创治疗策略的情况，GRACE评分＞140或至少1项高危因素，症状反复发作，可诱发的心肌缺血（推荐类型I，证据水平A）。②接受早期有创治疗策略（24小时内）的情况，GRACE评分＞140或存在多项其他高危因素（推荐类型I，证据水平A）。③接受延迟有创治疗策略（72小时内）的情况，GRACE评分＜140分或不存在多项其他高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性的患者（推荐类型I，证据水平A）。④接受紧急治疗策略的情况，存在高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛、合并慢性心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定）应实施紧急冠状动脉造影（2小时内）（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。⑤不推荐应用有创治疗策略的情况，整体风险低，对于有创诊断或介入干预存在高风险的患者（推荐类型Ⅲ，证据水平A）。患者进行血运重建是选择PCI还是CABG，是基于冠状动脉情况、并发症和患者的意愿等。
2）需要紧急冠状动脉造影的情况：①持续或反复发作的缺血症状；②心电图检查显示自发的ST段动态演变（压低＞0.1 m V或短暂抬高）；③心电图检查显示前壁导联V2～V4显著的ST段压低，提示后壁透壁性缺血；④血流动力学不稳定；⑤严重室性心律失常；⑥最初为稳定性心绞痛，而临床事件风险增高。
（3）STEMI的血运重建治疗
1）转运原则：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可实行直接PCI的中心（推荐类型I，证据水平A）。若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立好的固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接进行PCI（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；急诊PCI中心需建立全天候的应急系统，并能在接诊90分钟内开始直接进行PCI（推荐类型I，证据水平B）。如无直接可做PCI条件的医疗机构，患者无溶栓禁忌者应尽快给予全量溶栓剂治疗（推荐类型Ⅱa，证据水平A）。除心源性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；在可实行直接PCI的医疗中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运（推荐类型Ⅲ，证据水平A）。对无血流动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
2）对STEMI实施冠状动脉造影的建议：①患者自愿接受直接PCI（推荐类型I，证据水平A），或者患者有严重心力衰竭和心源性休克需进行血运重建（推荐类型I，证据水平B），可实施紧急冠状动脉造影。目的是为实施PCI或CABG早作准备。②中到大面积心肌缺血与具有溶栓失败证据的患者（推荐类型Ⅱa，证据水平B），或溶栓后3～24小时血流动力学稳定的STEMI患者（推荐类型Ⅱa，证据水平A），可实施紧急冠状动脉造影。③在出院前进行冠状动脉造影或试图施行PCI的患者，适合于STEMI病情稳定而没有在心肌梗死发作24小时内实施冠状动脉造影的患者（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。④STEMI患者血运重建的风险大于益处，或者患者及其监护人不接受侵入性检查或治疗者，不建议实施冠状动脉造影（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
3）对STEMI患者实施PCI的建议
直接PCI：依据大规模前瞻性对照性研究，与溶栓治疗相比，直接PCI能够提高靶器官再通率、TIMI 3级血流、较低的再发缺血率、再梗死以及颅内血肿和死亡的概率，尤其是早期成功的PCI能够降低由于长期缺血和溶栓失败导致的并发症，并能缩短住院时间和降低住院费用。建议胸痛发病12小时内伴持续ST段抬高或新发生的完全性LBBB患者实施直接PCI，从首次医疗接触到PCI＜90分钟（推荐类型I，证据水平A）；发病＞12小时仍有胸痛或不适和持续ST段抬高或新发生的完全性LBBB，或合并心力衰竭、血流动力学不稳定患者，直接给予PCI处理是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平C），并尽快实施；发病12～24小时已无明显症状但有持续ST段抬高或新发生的完全性LBBB，或高危患者直接应尽快进行PCI，（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
溶栓后PCI：成功溶栓（胸痛/不适得到缓解及ST段回落）后实施常规PCI（推荐类型Ⅱa，证据水平B），要求从首次医疗接触到PCI的时间为3～24小时；溶栓失败或阻塞血管再闭塞的患者应考虑挽救性PCI，并尽快实施（推荐类型Ⅱa，证据水平A）。
择期PCI或CABG：建议对心绞痛或缺血激发试验阳性的患者择期进行PCI或CABG，出院前进行评估（推荐类型I，证据水平B）；对于STEMI超过24小时，1～2支血管病变而不伴有症状且血流动力学和电活动稳定，同时没有严重缺血证据的完全闭塞血管，不建议进行PCI治疗（推荐类型Ⅲ，证据水平B）；对Q波心肌梗死、无后续缺血症状，但可诱发心肌缺血，或梗死相关区域无存活心肌证据的患者，不建议发病3～28天实施择期PCI或CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。对于症状稳定的患者，在直接PCI过程中，对非梗死血管进行PCI与不良的临床结果相关，除非患者有心源性休克，而对支配大面积的心肌血管进行干预有利于血流动力学。如果没有血流动力学的变化，在直接做PCI过程中，不建议对STEMI患者进行非梗死血管的干预（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
4）心源性休克患者PCI的建议：对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间，也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影。若病变适宜，即刻PCI（推荐类型I，证据水平B），建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建。药物治疗后血流动力学不能迅速稳定者，应用主动脉内球囊反搏支持（推荐类型I，证据水平B）。
（4）STEMI的完全和不完全血运重建：30%～60%的STEMI患者存在多支血管病变。有研究发现，单支血管病变的病死率为3.2%，2支血管病变的病死率为4.4%，3支血管病变的病死率为7.8%，2～3支血管病变主要心血管事件发生率也显著提高。对于伴有多支病变（2～3支）的患者，是单纯处理梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），还是进行完全血运重建，对预后具有重要意义。
综合目前的临床研究结果，目前国内外多数指南强调，对于血流动力学稳定的STEMI患者伴有多支血管病变患者，不建议在直接进行PCI的同时处理非IRA，否则对患者是有害无益的。然而，对于以下情况，在急性期处理IRA的同时也应处理非IRA：①血流动力学不稳定，尤其是IRA已行PCI后血流动力学仍不稳定的患者；②无法准确判定IRA，多见于NSTEMI患者，部分见于STEMI，如急性下壁心肌梗死患者右冠状动脉和左回旋支同时可见重度狭窄或易损斑块；③伴有严重心力衰竭、持续缺血症状或电活动紊乱的STEMI患者。对于高危患者实施完全血运重建，可最大限度地恢复心肌供血，提高心功能，改善症状，减少恶性心律失常的发生，降低病死率。
（5）左主干病变血运重建提高生存率的建议：对于左主干病变的血运重建，目前国内外的多数指南充分肯定了CABG，并对PCI的可行性做相应的分析，并提出了实施PCI的建议：①PCI在以下情况被视为合理的：稳定患者（直径≥50%），无保护左主干，并且解剖特点对于PCI术中并发症具有低风险，具有提示长期预后良好的指标（如SYNTAX积分≤22，左主干开口和体部）者；临床特点提示外科手术风险增高，如ST段抬高预示手术风险提高≥5%者（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。②当无保护的左主干作为罪犯病变而患者不愿接受CABG时，PCI可以提高不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者（UA/NSTEMI）的生存率（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。③当无保护的左主干作为罪犯病变而患者不愿接受CABG时，远端冠状动脉血流TIMI＜3级，PCI较CABG更加快速和安全，可以提高STEMI患者的生存率（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。④PCI在以下情况被视为合理的：稳定患者（直径≥50%），无保护左主干并且解剖特点对于PCI术中并发症具有中低风险，具有长期良性预后的中度预测值（如SYNTAX积分≤33，左主干分叉病变）者；临床特点提示外科手术恶性风险增高，如中重度慢性阻塞性肺病、脑卒中后遗症或者之前接受外科治疗者，ST段抬高预示手术病死率＞2%（Ⅱb）。⑤PCI不建议用于无保护左主干显著病变的稳定性心绞痛患者，此类患者的解剖特点不适合PCI或者患者不愿接受CABG（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
（6）非左主干病变血运重建提高生存率的建议
1）CABG或PCI提高人群生存率有益的情况：推测由于主要冠状动脉严重狭窄（＞70%）导致的室性心律失常幸存者（CABG为推荐类型I，证据水平B；PCI为推荐类型I，证据水平C）。
2）CABG在提高生存率方面具有不确定性的情况：2支冠状动脉严重狭窄（不包括左前降支近端病变）和不伴有大面积缺血（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
3）PCI在提高生存率方面具有不确定性的情况：2～3支冠状动脉病变（包括或不包括左前降支近端病变）或单支左前降支近端病变（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
4）CABG作为首要和基础治疗的临床情况：在提高稳定性缺血性心脏病伴严重收缩功能降低者，CABG被视为首要和基础的治疗措施，不管是否有存活心肌（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
5）CABG或PCI对于提高生存率不确定的情况：包括之前实施CABG或非侵入性检测证实广泛前壁心肌缺血者（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。
6）CABG或PCI不宜进行的临床情况：CABG或PCI均不应作为提高稳定性缺血性心脏病并伴有一处或多处冠状动脉狭窄患者存活率的手段。此类患者的解剖和功能改变均不显著（非左主干狭窄＜70%，血流储备分数＞0.8，非侵入性检测无心肌缺血或轻度心肌缺血），仅累及左回旋支或右冠状动脉的小部分存活心肌（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
（7）血运重建改善症状的建议
1）CABG或PCI能够改善症状的临床情况：①1处或多处冠状动脉严重狭窄并自愿接受血运重建，尽管按照指南接受了标准的药物治疗仍有顽固性心绞痛者（推荐类型I，证据水平A）；②对于一处或多处冠状动脉严重狭窄，有不能接受的心绞痛者，由于药物的禁忌证和不良反应不能按照指南进行标准化药物治疗，或者患者要求血运重建者（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；③之前接受CABG，一处或多处冠状动脉严重狭窄并与缺血相关，尽管接受了标准的药物治疗仍有顽固性心绞痛者（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。
2）CABG改善症状优于PCI的临床情况：复杂3支病变（SYNTAX积分＞22），伴或不伴左前降支近端病变，并且患者自愿接受CABG者（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。
3）再次CABG改善症状的临床情况：之前接受过CABG的患者，单支或多支冠状动脉严重狭窄而不愿接受PCI者，尽管给予了标准的药物治疗仍有心绞痛者（Ⅱb）。
4）CABG或PCI禁忌的临床情况：冠状动脉解剖特点（左主干直径狭窄≥50%或非左主干直径狭窄≥70%）和生理标准（血流储备分数异常）未达到要求者（Ⅲ）。
（8）老年和女性患者的血运重建治疗
1）老年患者的PCI：年龄＞75岁是PCI并发症风险的主要因素。老年患者患有多种疾病、心功能状态较差，不良事件发生率高。多数临床研究的亚组分析和注册研究提示，老年支架置入的成功率和再狭窄率虽与非老年人相似，但在住院期间心血管事件的发生率、远期病死率、PCI相关的血管并发症和出血事件明显升高。与非老年患者相比，老年患者围术期风险增高，但PCI的整体效益至少是相当的，甚至有可能在降低近期死亡和心肌梗死方面有更大的获益。因此，在预防并发症的基础上，有选择地实施早期PCI。对于老年STEMI的再灌注治疗策略与非老年患者相似。
2）女性患者的PCI：接受PCI的女性患者与男性患者相比，具有以下特点：①合并有高血压、糖尿病、高脂血症，以及合并其他疾病的比例更高。②冠状动脉病变程度和心脏收缩功能相近，但女性患者表现为心功能不全的比例显著升高，可能与舒张功能不全有关。③几个大规模的注册研究显示，女性患者进行PCI的住院病死率明显增高，可能与女性血管床较小，导致内膜撕裂、穿孔及血管并发症的风险较高有关。④女性患者的出血并发症较多，应根据体重使用抗凝剂，并根据ACT或APTT调整剂量。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂引起出血在性别上无显著差异。与普通肝素相比，直接凝血酶抑制剂比伐卢定在男性和女性患者都可以降低出血的风险。⑤荟萃分析显示，早期PCI中联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以显著改善NSTE-ACS患者的预后，但对于女性临床获益明显减小。⑥对于STEMI患者，不管男性还是女性，都能从早期PCI中显著获益。
（9）糖尿病患者的血运重建治疗：糖尿病合并冠心病常常出现弥散性血管病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变，以及侧支循环差等特征，常合并多种疾病如肾功能不全、脑卒中等，病死率和致残率均较高，是高危亚组患者。冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。多数研究表明，糖尿病患者支架置入短期内的病死率、非致命性心肌梗死和紧急CABG复合终点的发生率与非糖尿病患者几乎相同，但再狭窄率显著升高，1年内需要再次血管重建和总的心血管不良事件发生率更高。药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）能够显著降低糖尿病患者的再狭窄率，但在糖尿病合并多支血管病变者死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中的复合终点，与非糖尿病患者相比无统计学差异。对于中高危的糖尿病合并NSTE-ACS患者早期PCI与糖尿病合并STEMI患者比较，获益程度相似。①对于伴有糖尿病的STEMI患者，在推荐时间期限内进行PCI优于溶栓（推荐类型I，证据水平A）；②对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议实施血运重建以提高生存率（推荐类型I，证据水平A），使用DES以减少再狭窄及靶血管再次血运重建（推荐类型I，证据水平A）；③对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影和PCI术后应密切监测肾功能（推荐类型I，证据水平C）；④缺血范围大者适合于进行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐实施CABG，而不是PCI（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；⑤对已伴有肾功能损害的患者进行PCI，应在术前停用二甲双胍（推荐类型Ⅱb，证据水平C），而服用二甲双胍的患者在冠状动脉造影或PCI术后发现肾功能有损害者，也应停用二甲双胍；⑥不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。
（10）慢性肾病患者的血运重建治疗(https://www.daowen.com)
1）疗效评估：慢性肾病患者心血管病死率增高，特别是合并糖尿病者。同时肾功能障碍是血运重建治疗预后不良的强烈预测因素，主要表现在PCI后对比剂导致的肾功能恶化、急性和亚急性支架内血栓形成，以及出血的发生率升高。单用血肌酐水平不足以评估肾功能，尤其是老年、女性或低体重患者。肾小球滤过率和肌酐清除率更能准确反映肾功能情况，但计算繁琐。建议根据血肌酐水平计算肾小球滤过率。若适应证选择正确，血运重建治疗可以改善这类患者的生存率。
2）血运重建方式的选择：建议术前应用估算的肾小球滤过率（eGFR）评价患者的肾功能[60 ml/（min·1.73 m2）≤eGFR＜90 ml/（min·1.73 m2），轻度受损；30 ml/（min·1.73 m2）≤eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2），中度受损；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2），重度受损]。对于轻中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG（推荐类型Ⅱa，证据水平B）；若实施PCI，应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，不推荐用裸金属支架（bare-metal stent，BMS；推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
3）防治对比剂肾病：①所有合并慢性肾病的患者，给予最佳的药物治疗（他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等），但要根据临床指征合理选择剂量（推荐类型I，证据水平A）；用等渗盐水进行水化治疗，使用1 ml/（kg·h）于造影前12小时持续至造影后24小时；如果LVEF＜35%或NYHA心功能分级＞Ⅱ级，则给予0.5 ml/（kg·h）（推荐类型I，证据水平A）。②合并轻中度慢性肾病的患者，推荐使用等渗或低渗对比剂，剂量尽可能小，总量＜350 ml或＜4 ml/kg（推荐类型I，证据水平A）。③合并严重慢性肾病的患者，复杂PCI术前6小时的预防性血液滤过，在体重不变的情况下保持液体置换速度1 000 ml/h，同时静脉滴注生理盐水，持续至术后24小时（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。不推荐选择性血液透析作为一种预防措施（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。④术前24～48小时停用有肾毒性的药物，如某些抗生素、双胍类降糖药、非固醇类抗炎药、环孢素等。⑤对于严重肾功能障碍患者，必要时血液透析。
（11）心力衰竭患者的血运重建治疗：冠心病是慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的主要原因。合并CHF者进行血运重建围术期的死亡风险增加30%～50%。对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等病变（左前降支和左回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2～3支血管病变患者（推荐类型I，证据水平B）。左室收缩末容积指数＞60 ml/m2和左前降支供血区域存在瘢痕的患者可考虑行CABG，必要时进行左室重建术（推荐类型Ⅱb，证据水平B）。如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期病死率较高或不能耐受外科手术者，可考虑PCI（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
（12）再次血运重建治疗
1）对于CABG或PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内科、心外科医生会诊共同决定。
●支架内再狭窄：是指PCI后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄，并且达到或超过50%，伴或不伴有临床症状以及不良心血管事件。PTCA后6个月再狭窄率32%～40%，BMS高达17%～32%，DES依然达到10%左右。再狭窄可发生于支架内（主要是内膜增生）或支架两端（主要为边缘效应、内膜增生和负性血管重构）。如果复查冠状动脉造影发现有再狭窄而无明显缺血症状或证据者，仅予以强化药物治疗。单纯球囊扩张后置入支架治疗可明显降低再狭窄率，BMS置入后再狭窄置入DES也能明显降低再狭窄率和再次血运重建率，小型研究提示优于再次PTCA、BMS或局部放疗。
●冠状动脉血栓病变：多见于急性冠状动脉综合征和桥血管病变。冠状动脉造影发现急性冠状动脉综合征患者血栓发生率为40%，血管镜检查发现率为90%。血栓性病变做PCI时急性闭塞、心肌梗死和死亡等危险性升高。目前采用的治疗方法有冠状动脉内溶栓、应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、置入远端保护装置、机械性去栓、支架置入等。可能由于急性冠状动脉综合征患者的血栓性质与静脉桥不同，远端保护装置用于急性冠状动脉综合征无明显效果。许多研究表明血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗，能明显降低无复流及远端微栓塞的发生率，改善靶血管的血流状况，但对心血管事件的发生率、病死率无明显改善。也有研究结果表明，对AMI直接PCI时行血栓抽吸能改善预后。
●CABG后1年大隐静脉桥血管出现病变和闭塞的发生率为15%～30%，至术后10年时，50%的静脉旁路移植血管闭塞。CABG早期（30天内）心肌缺血通常是血栓性静脉旁路移植血管闭塞；CABG后1～12个月发生心肌缺血主要是吻合口狭窄；CABG后1～3年心肌缺血可能是移植血管出现狭窄或冠状动脉出现新的狭窄，PCI效果好。CABG后3年以上发生心肌缺血主要是旁路移植血管动脉粥样硬化斑块引起，斑块松软且多伴有血栓，易导致无再流现象、远端血管闭塞和心肌梗死。
2）再次血运重建的建议
●CABG后：①早期桥血管失败。有症状或围术期病情不稳定，心肌损伤标记水平和（或）心电图检查异常，提示围术期心肌梗死的患者应进行冠状动脉造影（推荐类型I，证据水平C）。再次CABG或PCI应由心脏团队决定（推荐类型I，证据水平C）：CABG术后早期心肌缺血的患者优先选择PCI（推荐类型I，证据水平B），PCI应首选治疗自身血管或内乳动脉桥，而不选择治疗新近堵塞的隐静脉桥（推荐类型I，证据水平C）。如果自身血管不适合PCI或数支重要的桥血管均堵塞，对新堵塞的隐静脉桥推荐再次CABG（推荐类型I，证据水平C）。②晚期桥血管失败。药物治疗无效、症状严重或心肌广泛缺血的患者实施PCI或再次CABG（推荐类型I，证据水平B）；再次干预时首选PCI（推荐类型I，证据水平B）；狭窄的桥血管超过3年，应首选其自身血管（推荐类型I，证据水平B），再次CABG要选择内乳动脉（推荐类型I，证据水平B）；若有数支桥血管病变、左心室功能降低、多个慢性完全闭塞病变或无通畅的内乳动脉桥的患者，要考虑再次CABG（推荐类型Ⅱa，证据水平C）；左内乳动脉桥通畅和解剖条件合适的患者应该选择PCI（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。
●PCI后：①早期PCI失败。对PCI术后早期有症状的再狭窄病变应再次PCI（推荐类型I，证据水平B）；若PCI失败并可能导致大面积心肌梗死，应当实施CABG（推荐类型I，证据水平C）。②晚期PCI失败。有难以耐受的心绞痛或心肌缺血的患者，因靶病变不适合PCI、其他血管出现新发生的弥散性病变、反复再狭窄，介入治疗通常无帮助，应当实施CABG（推荐类型I，证据水平C）。
（13）左主干病变的介入治疗：左主干病变PCI占冠状动脉造影的3%～5%。一般认为左主干狭窄＞50%需进行血管重建治疗，但对于左主干狭窄在50%～70%的患者，是否进行血运重建尚存在争议。DES可以明显降低再狭窄率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期，甚至远期疗效。心功能障碍是预测无保护左主干病变患者PCI不良事件的主要危险因素，主张对无保护左主干病变进行PCI宜选择LVEF＞40%的患者。左主干病变多合并其他血管病变，要尽可能达到完全血管重建。左主干病变的其他特征如体部病变、开口病变、末端分叉病变、左主干直径、右优势冠状动脉是否完全闭塞等，也是决定是否进行PCI的重要因素。
1）SYNTAX评分：评分有助于左主干病变血运重建策略的选择。对于SYNTAX评分≤22的患者（低危患者）PCI治疗组，其死亡、脑血管事件及复合终点事件的发生率（死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）低于CABG组，靶血管重建率高于CABG组；对于SYNTAX评分为23～32的患者（中危患者），PCI治疗组具有与低危组相似的优势，但无明显的统计学意义；SYNTAX评分≥33的患者（高危患者），多为左主干合并3支血管病变及左主干合并慢性完全闭塞病变，PCI治疗组心肌梗死、脑血管病及病死率等复合终点事件发生率与CABG组相似，但靶血管重建率升高。因此，对于此类患者仍应首选CABG治疗。
2）IVUS与FFR检查：目前建议，对于左主干病变IVUS检查能够全面了解病变的形态学特征，能帮助PCI策略的选择，有利于支架的选择和定位，能准确判定支架是否粘贴良好；FFR检查能够了解左主干狭窄的功能意义，有助于PCI治疗策略的选择。对于进行IVUS检查的患者，如果检查结果仍不能决定是否可行PCI，有必要进行FFR检查以进一步判断。对于左主干病变，不但要追求冠状动脉造影的成功率，更重要的是追求临床成功率。目前认为，左主干病变PCI的远期预后与病变的解剖复杂程度、合并其他冠状动脉血管病变范围和类型、临床情况、严重临床并发症及操作术式有关。
（14）慢性完全闭塞病变的介入治疗
1）慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）定义：为＞3个月的血管闭塞，TIMI血流0级（完全闭塞）或I级（功能性闭塞）的病变。病变组织病理学特征为广泛钙化、大量纤维组织增生、再血管化及负性重构等。疑诊冠心病患者的冠状动脉造影发现CTO发生率约为31%。大多数CTO病变都存在前向或逆向侧支循环，能够最低程度地维持静息状态下心肌存活和冬眠心肌的血液供应。当心肌耗氧量增多时，患者便出现心肌缺血症状，如心绞痛和运动耐量下降等。常规药物治疗效果不佳。PCI成功开通CTO病变后，可有效缓解患者的心绞痛症状，改善左心功能，稳定心电活动，并避免CABG，提高生存率。但与非CTO病变相比，PCI手术成功率低，再狭窄和再闭塞率高，严重并发症＞5%。虽然大多数患者（即使存在侧支循环）负荷试验阳性，但仅有8%～15%的患者已接受PCI治疗。
2）冠状动脉造影评价：CTO病变进行PCI与非CTO病变具有相似的风险，而且病变复杂，操作难度大，要求在PCI前认真进行临床评估。CTO的解剖特点可以决定最初的治疗策略。在进行冠状动脉造影时，应当观察远端纤维帽的位置与形态、病变长度（＜20 mm，或≥20 mm）、远端纤维帽处的冠状动脉血流状态，以及实施逆向导丝技术判定侧支循环的情况。CTO病变的治疗推荐常规双指引导管策略，以更有效使用前向和逆向技术。通常使用双侧动脉入路如双侧股动脉、桡动脉、股-桡动脉等，采用双侧造影技术与双侧非同步注射法，首先观察侧支循环血管，然后观察CTO病变。目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率＞80%）开通CTO是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置入DES能显著降低靶血管重建率（推荐类型I，证据水平B）。
3）操作要点：建议常规使用7～8F指引导管，以提供更好的支撑力和治疗选择，增强支撑力的方法包括子母导管技术和球囊锚定技术。在CTO病变处理过程中，前向和逆向指引导管交替使用可提高导丝穿过CTO病变的成功率。CTO病变的处理难点在于前向导丝技术难以通过远端纤维帽或逆向导丝技术难以通过近端纤维帽，对指引导管和导丝的选择要求非常严格。其处理技术包括内膜下寻径再次进入真腔技术、控制性正向和逆向内膜下寻径（CART）技术、反向CART技术和有限的前向内膜下寻径技术。在复杂的CTO病变中经常交替使用或采用逐渐升级技术，术中及时改变治疗策略能够提高成功率。对于CTO病变长度＜20 mm、近端纤维帽明确的病变首先采用前向导丝技术，对于复杂长病变、近端纤维帽和远端纤维帽清楚时采用内膜下寻径技术，而病变入路不清且复杂时采用逆向导丝技术。为减少放射线的损伤，放射总剂量≤10 Gy，操作过程中常规使用小图像、减少帧数、使用透视、减少电影和使用影像增强器、多体位投照并避免同一体位长时间照射。抗凝治疗宜选用普通肝素以便于出血时及时逆转，不主张使用低分子肝素、比伐卢定或血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂。CTO治疗导管室应配备覆膜支架、封堵弹簧圈及心包穿刺包，以备处理穿孔；配备血栓切除装置，便于处理血栓性病变；配备高频旋磨和旋切装置，可处理钙化病变；配备主动脉内气囊反搏等装置，以备处理可能出现的血流动力学障碍。
（15）分叉病变和钙化病变的介入治疗
1）分叉病变：分叉病变PCI是指狭窄程度＞50%的病变累及主要血管及其分支开口处。分叉病变的靶血管重建率明显高于非分叉病变，但心肌梗死及死亡发生率相当。BMS双支架置入并不优于单支架术，双DES置入虽不增加心血管事件，但也不能降低分叉病变的再狭窄率及靶血管再次血运重建率。目前的处理策略是：如边支血管不大，且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略（推荐类型I，证据水平A）。若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送入导丝困难，可选择双支架置入策略。
2）钙化病变PCI：冠状动脉造影中有15%的病例发现钙化，非磷酸盐钙化不显影。IVUS检查阳性率为85%。钙化主要分为内膜面钙化和外膜或基底部钙化，前者对介入治疗影响大。钙化病变的主要难点在于造影评估钙化程度欠准确，球囊、支架通过困难和支架不能充分扩张，易导致血栓发生率升高及冠状动脉穿孔等并发症。对钙化病变处理时应注意：①应用IVUS评估钙化病变的部位和程度，从而选择适宜的治疗；②钙化病变在支架置入前应充分预扩张，多选择比参考直径更小及耐高压球囊充分扩张，不宜直接置入支架；③轻中度钙化病变，可采用球囊切割术；④无法充分扩张的钙化病变，采用旋磨术；⑤支架释放后要使用非顺应性球囊实施后扩张，直至支架完全膨胀，必要时行IVUS检查支架的粘贴情况。
（16）多支血管病变冠状动脉介入治疗遵循的原则：对于有多支血管病变的患者，因疾病类型、病变部位与病变程度、病情严重性等因素的不同，采取不同的介入治疗策略。
1）急性冠状动脉综合征：首先处理“罪犯病变”，即AMI时梗死相关的靶病变以及导致显著缺血的高度狭窄的病变血管，而对于其他血管的病变原则上择期PCI，除非缺血严重、血管闭塞或近乎闭塞。如果冠状动脉造影不能确定“罪犯”血管，可通过冠状动脉内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）检查予以区别，难以区别时首先处理最狭窄病变的血管。
2）稳定性心绞痛：首先处理影响心肌供血面积、功能意义最大、狭窄最严重或有侧支循环形成的慢性完全闭塞病变的血管。如果2支血管病变的狭窄程度相近，首先干预供血范围较大的病变，其后干预供血范围相对较小的病变血管，一般先干预左主干或左前降支。
3）同一血管病变：首先处理远端病变，除非球囊或支架不能通过近端病变，目的是避免近端病变置入支架后导致远端病变置入支架困难。当导管等器械可能阻断近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先使用球囊扩张近端病变。
（17）冠状动脉支架术以外的特殊介入治疗
1）斑块去除技术：包括斑块旋磨术和斑块旋切术。斑块旋切技术可用于纤维化或重度钙化而球囊不能通过或支架置入前不能充分扩张者（推荐类型Ⅱa，证据水平C）。斑块旋磨术适用于：①血管内膜呈环形表浅钙化，导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越者；②在支架置入前，不能对狭窄病变做适当扩张者；③钙化病变不能使DES均匀粘贴时可进行旋磨术。金刚钻磨头旋转14 000～18 000 r/min，磨头刺激可引起血管痉挛，而且细小的斑块碎粒可引起慢血流或无复流现象，应予注意并及时处理。定向冠状动脉斑块旋切术与早期球囊扩张比较，并发症增多，临床益处不明显。即使技术熟练的介入医生用作首次开口/分叉及偏心性病变的治疗，疗效也不确定，不宜常规用于原位血管病变或支架内再狭窄的患者（推荐类型Ⅲ，证据水平A）。对于斑块和再狭窄活检，斑块旋切术是唯一的检查方法。
2）激光血管成形术：可用于球囊不能通过或扩张的纤维化或中度钙化病变（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。但此技术不能常规用于PCI中（推荐类型Ⅲ，证据水平C）。
3）切割球囊：通常装有3～4块纵向排列的金属刀片，在低压球囊扩张时对斑块切割。支架内再狭窄仅在使用普通球囊“滑脱”时采用切割球囊。对扩张冠状动脉开口病变和轻中度钙化病变可能有一定价值。对避免扩张导致的冠状动脉损伤或分叉病变可考虑使用（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
4）再狭窄放疗：支架内（支架两端5 mm内节段）再狭窄主要为内膜增生所致，尤其是BMS时。其危险因素包括长病变（＞30 mm）、长支架、小血管（内径＜2.5 mm）、术后即刻管腔内径较小、完全阻塞病变、开口/分叉病变、糖尿病。置入DES预防再狭窄是有效的方法，较血管内放疗更安全有效。同时，置入DES后再狭窄用放疗可加重内膜修复延迟和增加血栓形成的风险。DES后再狭窄不宜采用放疗。
5）远端保护装置：PCI时存在动脉栓塞的可能性，尤其是静脉桥血管PCI或AMI直接PCI时。桥血管病变PCI属于高危。应用远端保护GuardWire系统能显著改善桥血管PCI时心肌灌注分级，目前仍是桥血管PCI预防冠状动脉栓塞的主要手段（推荐类型I，证据水平B）。由于AMI直接PCI时常规应用远端保护Filter Wire系统并未改善微血管灌注，也不能降低心肌梗死的面积和严重心脏事件，因而不宜常规使用远端保护装置，尤其是不适宜于高血栓负荷病变的PCI中。
6）血栓抽吸装置：血栓抽吸装置应用于直接PCI是合理的（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。有研究表明可改善心肌微循环的灌注，减少循环栓塞事件。建议在直接PCI中使用手动血栓抽吸装置。