3.1.14 高血压并发其他疾病的降压治疗
（1）高血压并发脑卒中：针对脑卒中急性期后病情稳定的患者。①进行常规的降压治疗，降压目标应达到＜140/90 mm Hg。②利尿剂、钙离子拮抗剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均可采用，ACEI和长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂是最为常用的药物，利尿剂及某些药物可能效果更好，如培哚普利和吲哒帕胺联合治疗。③对老年人尤其高龄、双肾动脉狭窄、颅内动脉严重狭窄，以及严重体位性低血压患者谨慎降压，并尽量将血压控制在160/100 mm Hg以内。
（2）高血压并发心房颤动：对心房颤动患者存在的危险因素进行评估并危险分层，同时评估出血的危险，然后决定抗栓治疗策略。ACEI或ARB有预防心房颤动新发和复发的作用，特别是对左心室肥厚、左心室功能障碍者。
（3）高血压并发冠心病：①对稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、心肌梗死的降压目标为＜130/80 mm Hg。②降压治疗宜个体化，对于患有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄＞60岁的患者，舒张压应维持在＞60 mm Hg；对于老年高血压且脉压差大的患者，降压治疗可使舒张压降至＜60 mm Hg，但必须评估心脑缺血的状况。③高龄患者降压治疗也能降低脑卒中的发生率，但能否降低心脏事件尚缺乏充分的证据。④宜首选β受体阻滞剂，根据病情选择ACEI或ARB、长效钙离子拮抗剂，有肺淤血和水、钠潴留时选用利尿剂。
（4）高血压并发心力衰竭：①降压治疗可显著降低心力衰竭的发生率和减少心力衰竭患者的心血管事件以及病死率，改善患者预后。降压的目标值为＜130/80 mm Hg；②根据临床情况及心力衰竭使用药物的适应证，选择合适的药物，以ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂为首选；③心力衰竭病情稳定患者，ACEI或ARB、β受体阻滞剂，以及利尿剂均应从小剂量开始，逐渐递增剂量，并尽可能达到目标剂量和最大耐受量。
（5）高血压伴发外周动脉疾病：周围动脉病在年龄＞60岁的人群中估测患病率＞10%，是系统性动脉粥样硬化的常见表现。治疗目标不仅要维持患肢功能，减少或消除症状，延缓疾病进展，而且要降低心脑血管事件的危险。治疗措施包括保守治疗、介入治疗及外科治疗。介入及外科治疗适用于有严重症状而保守治疗无效的患者。下肢动脉病合并高血压的患者应该接受降压治疗，降压达标有利于降低心脑血管事件的危险性。在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者能够耐受，但严重缺血患者会出现血流进一步下降，注意降压不要过度。研究表明，β受体阻滞剂治疗下肢动脉疾病患者的高血压有效，并非禁忌。对于无高血压的有症状下肢动脉疾病患者，有研究证明使用ACEI也有利于降低心脑血管事件的危险性。
（6）高血压合并糖尿病
1）危险性：糖尿病合并高血压，使患者心脑血管事件的危险升高2倍，并加速视网膜病变及肾脏病变的发生和发展，其死亡危险将升高7.2倍。
2）降压目标：糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10 mm Hg，糖尿病相关的任何并发症的危险下降12%，死亡危险下降15%；药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mm Hg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管病死率降低14%。而强化降糖治疗并未降低大血管事件的危险性，仅降低了糖尿病微血管病变的发生率。也有研究显示，强化降压使收缩压＜120 mm Hg较之常规降压使收缩压＜140 mm Hg并未进一步获益，相反不良事件显著增多。对于一般糖尿病患者，降压目标应＜130/80 mm Hg；老年或合并严重冠心病的糖尿病患者，降压目标为＜140/90 mm Hg。(https://www.daowen.com)
3）药物选择：①血压在130～139/80～89 mm Hg的糖尿病患者，进行＜3个月的治疗性生活方式的改变，如果血压未达标，应当采用药物治疗。②血压≥140/90 mm Hg的患者，应立即采用药物治疗；伴有微量蛋白尿的患者，也应当直接使用药物治疗。首选ACEI或ARB。③糖尿病合并高血压患者血压达标通常需要≥2种药物联合治疗，其中包括ACEI或ARB，也可选择钙离子拮抗剂、利尿剂。
（7）高血压合并慢性肾病
1）常规检测：①一旦确诊高血压或糖尿病，需常规检测尿微量蛋白（MAU），并检验尿常规，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量异常。②常规筛查若MAU阴性，根据现行指南原则为患者确定药物或非药物降压治疗方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查MAU。若仍阴性，此后可每年复查1次。③常规筛查若MAU阳性，则在3个月内重复检测。若仍阳性且血肌酐＜265μmol/L，需启动ARB或ACEI治疗。
2）治疗目标：尿蛋白排泄量控制到正常水平（尿蛋白肌酐比值＜30 mg/g或24小时尿蛋白定量＜30 mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。MAU降低越大，心血管事件的发生率越低。降压治疗目标值为＜130/80 mm Hg。
3）治疗原则：积极有效地控制血压水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压患者，既要强调血压达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。
4）非药物治疗：MAU的非药物治疗主要包括控制饮食、适量运动、减轻体质量、戒烟限酒、控制不良情绪等。积极纠正不良生活方式不仅有利于血压与血糖的控制，也有助于减少尿蛋白排泄，应作为治疗MAU的基石。对于每位高血压和（或）糖尿病患者，医生应根据患者具体情况为其作出治疗性生活方式的建议。
5）药物治疗：首选ACEI或ARB，既降低血压，又减少尿蛋白。如血压难以达标，联合治疗方案应以ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗的依从性，可考虑首选。在ACEI或ARB基础上加用钙离子拮抗剂，是慢性肾病合并高血压最常用的联合用药方案，能进一步促进血压达标，而未发现对肾功能的损害。钙离子拮抗剂经过肝脏代谢，在肾功能受损时，长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂无需减少剂量，对肾动脉狭窄者也适用。如果存在ACEI或ARB禁忌，宜首先选用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，噻嗪类利尿剂可用呋塞米或托拉塞米替代。在确保血压达标的同时，还需强调MAU达标。ACEI和ARB联合应用对减少蛋白尿可能有益，但缺乏更多的循证医学证据。MAU消失或减轻后，可维持原治疗方案，并于6个月后复查MAU。