6.4.2　冠状动脉痉挛的危险因素及发病机制

（1）危险因素

1）冠状动脉硬化：冠状动脉痉挛的部位常有不同程度的狭窄存在。即使冠状动脉造影未发现狭窄病变，血管内超声仍显示冠状动脉痉挛部位有明确的粥样病变。进一步研究发现，药物激发痉挛的节段容易发生斑块进展，表明痉挛反过来也可促进斑块形成。日本采用冠状动脉造影时药物（麦角新碱或乙酰胆碱）诱发冠状动脉痉挛的方法，发现日本人心绞痛患者约有40.9%属于CSA，明显高于欧美人，有显著的地域和民族差异。CSA与各种程度的冠状动脉粥样硬化同时存在，而且是缺血性心脏病发病的重要危险因素。

2）遗传因素：根据CSA的发生呈家族聚集性，日本人的发生率高于欧美人，提示CSA与遗传基因可能有一定的相关性，遗传基因及其多态性值得研究；至于高血压与冠状动脉痉挛的关系，似乎并未明显增加冠状动脉痉挛的风险，尚需要进一步证实。(https://www.daowen.com)

3）血管神经张力异常：冠状动脉痉挛通常与其他血管痉挛性疾病如雷诺综合征、偏头痛、硬皮病等相关。其发病机制可能与冠状动脉的血管神经张力异常有关。国外可卡因的使用是冠状动脉痉挛的主要原因之一，主要与可卡因导致弥散性冠状动脉收缩、增高心率与血压有关，而大剂量时具有细胞毒作用，直接导致心肌损伤和坏死。

4）外部因素：①吸烟作为冠状动脉痉挛的危险因子得到认可；②饮酒所造成的体内镁缺乏是冠状动脉痉挛可能的相关因素，但是服用镁剂预防冠状动脉痉挛的效果尚未得到证明；③CSA患者常合并脂质代谢及糖代谢异常，提示与氧化应激之间的相关性；④夜间出现冠状动脉痉挛发作的原因是否由副交感神经系统兴奋所引起，目前尚无定论；⑤Kounis和Zavras提出了过敏反应与冠状动脉痉挛可能具有内在的联系，过敏反应激活肥大细胞释放致痉挛物质（组胺、纤溶酶、糜蛋白酶、白细胞三烯、血栓素等），而致痉挛物质的水平存在致痉挛的阈值，一旦超过该阈值便可触发CSA和（或）斑块破裂。已报道的过敏药物有阿司匹林、兰索拉唑、ACEI、造影剂、阿莫西林、布洛芬、头孢呋辛等，支架等置入也可激发局部高敏反应和诱发冠状动脉痉挛。

（2）发病机制：部分患者除冠状动脉痉挛部位外，其他冠状动脉紧张度也增加，甚至多支冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛的确切机制尚未阐明，一般认为与血管内皮功能紊乱、氧化应激、自主神经功能异常、遗传因素等有关。可能的发生机制为：①血管内皮细胞结构和功能紊乱：主要表现为NO合成和分泌减少，而内皮素分泌增加，导致血管舒张和收缩功能障碍。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及NO合酶的多态性等，其中氧化应激常常在吸烟、血脂代谢紊乱等危险因素作用下，启动了对血管内皮的损伤过程。②血管平滑肌细胞的收缩反应性增高：即对常规收缩激动剂呈过度的收缩反应。研究显示血管平滑肌细胞的这种高反应性，可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如IL-6等的刺激有关。③自主神经功能失衡：主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高所致的功能不平衡，在无相应的交感神经兴奋水平抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的高张力状态，严重者呈现典型的CSA。④过敏性心绞痛：Kounis和Zavras将经典的心绞痛、胸痛和同时发生的过敏反应、炎性介质升高联系起来，提出了“过敏性心绞痛”的概念，又称为Kounis综合征。具体表现为两种类型：1型为急性过敏发作激发冠状动脉痉挛，患者无冠心病的危险因素，冠状动脉也正常；2型为急性过敏发作激发斑块侵蚀或破裂，临床表现为AMI，患者既往有冠状动脉粥样硬化疾病。过敏反应时释放的炎性介质、细胞因子和趋化因子均是强力的致血管痉挛物质，是Kounis综合征患者反复发生急性冠状动脉事件和过敏反应的病理基础。目前认为，冠状动脉内肥大细胞激活并释放致痉挛物质是冠状动脉痉挛的一种新机制。虽然临床上过敏反应极少发生胸痛或ST的改变，但Kounis综合征并非罕见病。