6.5.9　NSTE-ACS患者特殊情况的处理

（1）老年：年龄＞75岁患者通常症状不典型，在疑诊早期即应认真筛查，并积极评估即刻和长期危险后，综合考虑预期寿命、并存疾病、生活质量和患者的意愿后，谨慎选择治疗策略。药物使用必须根据体重估算肌酐清除率并适当调整药物剂量，尤其是抗凝药物。早期血运重建的风险较高，但总体获益较大，经风险/效益评估后考虑是否行早期血运重建治疗。

（2）女性：女性患者较男性出血的风险增大，可能与女性体型瘦小、血管较细、肌酐清除率降低、合并症增多，以及用药过量有关，同时女性的抗栓反应性也与男性不同，应当根据体重、肾功能调节抗血小板和抗凝药物剂量，建议对低危患者采取保守治疗的策略。

（3）糖尿病：所有NSTE-ACS患者均应筛查糖尿病，对于明确糖尿病诊断者监测血糖水平。无论有无并发症，应用胰岛素治疗维持血糖水平＜10.0～11.1 mmol/L，但要注意避免低血糖（血糖＜5 mmol/L）。冠状动脉造影应用对比剂后注意监测肾功能变化。主张糖尿病患者PCI时应用药物洗脱支架以降低再狭窄。对糖尿病多支血管病变者使用内乳动脉行CABG的疗效优于PCI，尤其是左主干和（或）严重多支血管病变时。糖尿病单支血管病变伴有可诱发的心肌缺血患者行PCI是合理的。(https://www.daowen.com)

（4）慢性肾病：根据肾功能损害的程度，在细致评估风险/效益比后认定可行血运重建时，推荐CABG或PCI。慢性肾病容易造成药物过量，更加具有血栓形成和出血的风险。NSTE-ACS患者应当测定肾功能，并根据体重计算肌酐清除率，同时根据肌酐清除率适当调整抗凝剂和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂大部分从肾脏清除，肾脏疾病患者肌酐清除率＜30 ml/min或eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）需减量使用或换为普通肝素。多数接受心导管检查和应用对比剂的患者术前需要充分水化，并减少对比剂的用量（＜4 ml/kg）。计算对比剂容量/肌酐清除率的比值对预测最大对比剂用量有用，且能显著减少对比剂肾病的风险。轻度（2期）和中度（3期）慢性肾病患者进行PCI是合理的，但对于重度慢性肾病（4期或5期）患者的疗效/风险评估尚缺乏充分的临床证据。

（5）CABG后：由于心肌缺血与某些解剖因素有关，应当适当放宽冠状动脉造影的限制。局灶性大隐静脉狭窄实施PCI也是合理的。多发大隐静脉桥狭窄的PCI患者，尤其是供血至前降支的桥血管严重狭窄时，再次实施CABG也是合理的。CABG术后可采用负荷试验进行危险性的评估。

（6）贫血：是出血性与缺血性事件的独立危险因素，建议危险分层时测定血红蛋白。