8.2.2 AVB的临床表现与诊断
（1）I度AVB的临床表现与诊断
1）症状与体征：临床上常无自觉症状，听诊时S1略减弱。多数预后良好，少数发展为Ⅲ度AVB。突发的I度AVB常提示房室结双径路传导，可诱发结内折返、心房颤动或心房扑动。
2）心电图特点：①P-R间期延长，成人＞0.20秒，多为0.21～0.40秒，儿童＞0.16～0.18秒。②P-R间期明显延长时，P波常隐伏在前1个心搏的T波内，导致T波增高、切迹或畸形。③有时P-R间期延长超过P-P间距，形成1个P波越过另1个P波传导，多见于快速性房性异位心律。④显著窦性心律不齐伴I度AVB时，P-R间期可随其前的R-P间期的长或短相应缩短和延长。⑤P-R间期延长如伴有P波增宽或切迹，常提示存在房内传导阻滞，而严重房内传导阻滞所致P-R间期明显延长的患者，P波振幅明显降低，甚至不能识别。⑥QRS波宽窄并不能提示传导延迟部位，因房内或房室结内传导延迟30%～40%可伴有宽大的QRS波，但如宽大QRS波呈LBBB形态，则高度提示希氏束及束支的传导延迟（75%～90%）。
3）希氏束电图特征：①心房内传导阻滞，PA间期＞60毫秒，而A-H、H和H-V间期均正常；②房室结内阻滞，A-H间期延长＞140毫秒，PA和HV间期均正常；③希氏束内阻滞，HH′间期延长＞20毫秒；④束支传导阻滞，HV间期延长＞60毫秒。
4）鉴别诊断：①隐匿性交界性期前收缩致假性I度AVB，其P-R间期延长仅见于个别心搏，可见交界性期前收缩。②插入性交界性或室性期前收缩伴室房隐匿性传导，可致干扰性PR间期延长，常发生于期前收缩后的第1个窦性心律，而心房率较快时也见于期前收缩后的数个心搏中。③干扰性I度AVB，心房率＞180次/分，心房周期明显短于房室结的生理性不应期，或者Q-T间期正常时，T波降支的P′波下传时间延长，均为生理性干扰现象。心房率＜180次/分时P-R间期延长以及T波或U波后的房性期前收缩、窦室夺获伴P-R间期延长，均表明房室结相对不应期病理性延长，应视为I度AVB。
（2）Ⅱ度I型AVB的临床表现与诊断
1）症状与体征：患者的自觉症状与心室率的快慢有关，阻滞程度不同而症状也明显不同。当阻滞所致心室漏搏仅偶尔出现时，可无自觉症状，或仅感心悸；如心室漏搏频繁而致心室率较慢时，则可出现乏力、头晕，但很少发生晕厥。体检可发现心音和脉搏脱漏。
2）典型的文氏现象：①P-R间期周期性逐渐延长，P-R间期增量逐次减小，直至P波受阻与QRS波脱漏；漏搏前的P-R间期最长，漏搏后P-R间期最短。②R-R间期周期性逐渐缩短，直至出现长间歇（QRS波脱漏）。③心室脱漏造成的间歇为文氏现象中最长的R-R间期，但其小于最短R-R间期的2倍，未下传的心房激动最后1个R-R间期是所有短R-R间期中最短者。④文氏周期的房室传导比例可为3∶2～9∶8，一般＜5∶4，偶尔为2∶1。具有典型文氏现象的Ⅱ度I型AVB约为50%。
3）非典型的文氏现象：①P-R间期的增量逐次增大，直至QRS波脱漏；②R-R间期逐次延长，文氏周期中第1个R-R间期＜最后1个R-R间期；③PP间期最短时P-R间期增量最大。
4）变异型文氏现象：①P-R间期增量不一，有≥2个相等的PR间期和R-R间期；②每次文氏周期的最后1个R-R间期不是最短者；③QRS波脱漏引起的长R-R间期＞2个短R-R间期之和。
5）希氏束电图特征：约80%阻滞部位在希氏束近端，A-H间期逐渐延长，直至完全阻滞，H-V间期正常。若希氏束本身或远端阻滞，则HH′间期或H-V间期逐渐延长而至完全阻滞。
6）鉴别诊断：①隐匿性交界性期前收缩致假性Ⅱ度I型AVB，连续插入性隐匿性交界性期前收缩可导致干扰性P-R间期延长，并可引起QRS脱漏。但可根据显性交界性期前收缩推测隐匿的可能性。②干扰性文氏现象，心房率＞200次/分的室上性心动过速，房室结的有效不应期明显高于心房周期，QRS波脱漏前的P-R间期逐渐延长，形成生理性房室传导的文氏现象。
（3）Ⅱ度Ⅱ型AVB的临床表现与诊断
1）症状与体征：与心率快慢和QRS波脱漏比例有关。常有心悸症状，严重者乏力、头晕，甚至晕厥。体检可发现心音和脉搏脱漏。
2）心电图特点：①P-R间期正常或延长，但固定不变；②QRS波呈周期性脱漏，房室传导比例常呈2∶1、3∶1、3∶2、4∶3、5∶4等；③下传QRS波多呈束支传导阻滞型。
3）希氏束电图特征：取决于希氏束的阻滞部位。多为希氏束远端阻滞，A-H间期正常，下传的H-V间期延长，未下传心搏的H波后无V波。少数希氏束近端阻滞，A-H间期延长，下传H-V间期延长，未下传心搏的A波后无H波和V波。
4）鉴别诊断：未下传的房性期前收缩二联律需与Ⅱ度Ⅱ型AVB鉴别，未下传的房性期前收缩其P′波提前出现，形态与窦性P波明显不同。窦性心动过缓常伴显著的节律不齐，有时与Ⅱ度Ⅱ型AVB心电图类似，采用阿托品试验、食管导联心电图、希氏束电图有助于鉴别。
5）诊断注意的问题：①任何室上性心律均可合并Ⅱ度AVB，窦性心律不齐合并Ⅱ度I型AVB常使文氏现象不典型，心房扑动的心室率常因Ⅱ度AVB多呈2∶1传导，而心室率在150次/分左右；阵发性房性心动过速可伴有程度不等的Ⅱ度AVB，而心室率不齐。②高度AVB常为完全性AVB的前奏，临床意义等同于完全性AVB。③部分Ⅱ度AVB既不同于Ⅱ度I型又不同于Ⅱ度Ⅱ型，可归为Ⅱ度Ⅲ型AVB。心电图特征为：P-R间期波动与迷走神经张力改变有关；部分生理阻滞型心室漏搏，其下传的P-R间期延长。④心房率加快至一定限度时即出现PR间期正常或心室漏搏，心房率正常时则阻滞消失，为动作电位3相Ⅱ度Ⅱ型AVB；心房率减慢后即出现Ⅱ度Ⅱ型AVB，心房率正常时则阻滞消失，为4相Ⅱ度Ⅱ型AVB。⑤持续2∶1传导的AVB，既可为Ⅱ度I型，也可为Ⅱ度Ⅱ型AVB。如同时出现束支传导阻滞或有3∶2的房室传导，常为Ⅱ度Ⅱ型希氏束以下阻滞。如QRS波正常，常提示为Ⅱ度I型AVB。⑥交替性文氏现象：室上性心动过速房室呈2∶1传导时，下传心搏的P-R间期逐渐延长，直至脱漏，常为2～3个P波连续下传受阻而结束1个文氏周期。阻滞部位可发生在房结区、结区及结希区中有2个功能与水平不同的阻滞区。若结区为文氏传导，房结区或结希区为2∶1传导，为A型交替性文氏传导；若结区为3∶2文氏传导和结希区为2∶1传导，为B型交替性文氏传导。见于下壁AMI、传导系统原发性病变、心房扑动、合并AVB的房性心动过速等。
（4）Ⅱ度I型和Ⅱ型AVB的鉴别诊断
1）病因：Ⅱ度I型AVB常见于急性心肌炎、洋地黄中毒、急性下壁心肌梗死、迷走神经功能亢进等；Ⅱ度Ⅱ型AVB常见于急性前壁心肌梗死、Lev病及Lenegre病、心肌病等。
2）电生理机制：Ⅱ度I型AVB主要为相对不应期延长；Ⅱ度Ⅱ型AVB主要是绝对不应期延长，无或很少有相对不应期改变。
3）阻滞部位：Ⅱ度I型AVB多位于房室结；Ⅱ度Ⅱ型AVB多位于希氏束及其以下。(https://www.daowen.com)
4）病变特点：Ⅱ度I型AVB多为功能性，部分为组织水肿或炎症，多可恢复；Ⅱ度Ⅱ型AVB多为广泛不可逆病变，常见不明原因的纤维变性，常为双束支解剖上的传导阻滞。
5）病程：Ⅱ度I型AVB常为急性病程；Ⅱ度Ⅱ型AVB多为慢性病程。
6）症状：Ⅱ度I型AVB常无明显的脑缺血和外周缺血症状，很少发生晕厥；Ⅱ度Ⅱ型AVB心悸更为明显，脑缺血和外周缺血症状多见，晕厥相对较多。
7）房室传导：Ⅱ度I型AVB常为文氏现象，PR/RP呈反比，少见2∶1或3∶1的传导；Ⅱ度Ⅱ型AVB无文氏现象，P-R间期固定不变，常表现为严重传导阻滞。
8）QRS波：Ⅱ度I型AVB多正常；Ⅱ度Ⅱ型AVB的QRS波可增宽，≥0.12秒。
9）阿托品试验：Ⅱ度I型AVB阻滞部位减轻或转为正常；Ⅱ度Ⅱ型AVB无变化或加重。
10）刺激迷走神经：Ⅱ度I型AVB阻滞程度加重；Ⅱ度Ⅱ型AVB阻滞程度减轻或不变。
11）病情转归：Ⅱ度I型AVB很少或暂时转化为高度或完全性AVB，神经系统症状少见，一般不需永久性起搏；Ⅱ度Ⅱ型AVB常发展为持续性高度或完全性AVB，神经系统症状多见，常需置入永久性起搏器。
（5）Ⅲ度AVB的临床表现与诊断
1）症状与体征：在Ⅲ度AVB中，先天性AVB心室率较快，休息时可无症状，仅在活动时感到心悸、气促；而由其他原因引起者心室率较慢，患者自觉心率缓慢、心搏强而有力；心室率过慢时常有心悸、气喘、胸闷、头晕等，严重者可有晕厥或心力衰竭；心率缓慢而规则，多在30～50次/分，运动后并不相应增快，心尖S1强弱不等，房室同时收缩时闻及“大炮音”，颈静脉搏动强弱不等；脉压差大，血压波动性大。
2）心电图特点：①P波不能下传，P波与QRS波无固定关系，形成房室脱节。②心房率＞心室率，心室率多在30～50次/分。③根据QRS波形态能判定异位起搏点的位置，如心室起搏点发生在房室束分叉以下，为心室自主节律，QRS波宽大畸形，心室率多在20～40次/分；心室起搏点发生在房室束分叉以上，心室率在40～60次/分。④双侧束支或三束支传导阻滞引起Ⅲ度AVB，QRS波时而呈RBBB，又时而呈LBBB；有时出现心室停顿或一系列P波后无QRS波；可发生心室颤动。
3）希氏束电图特征：①希氏束近端完全阻滞：A波后无H波，V波前有H波，HV间期固定，A波与V波无固定关系，即AH阻滞。②希氏束内阻滞：A波后有H波，AH间期固定且正常，A波与V波无关，HH′中断，V波前均有H′波，V波正常。③希氏束远端阻滞：A波后有H波，AH间期固定，但H波不能下传，其后无V波，即HV阻滞。
4）鉴别诊断：干扰性完全房室脱节的特点为室上性心动过速（包括心房颤动或心房扑动）与阵发性交界性心动过速、室性心动过速并存，或窦性心律与加速的交界性逸搏心律并存，均可形成干扰性房室脱节。干扰与阻滞并存时，发生于舒张中期的P波不能夺获心室，心室率60～100次/分，可为干扰与阻滞并存引起的完全性房室脱节。
（6）Ⅲ度AVB不同阻滞部位的特征
1）房室结阻滞：幼年时即可出现，病情长期较稳定，症状较轻。心室率＞45次/分，应用阿托品可加快心率。异位起搏点多位于结-希区和希氏束中，QRS形态为室上性，逸搏节律规则。刺激迷走神经方法使阻滞程度加重。希氏束电图A波后无H波，V波前有H波，A波与H波无固定关系。
2）希氏束阻滞：各年龄段均可发生。临床表现轻重不一，心室率较慢，对阿托品试验无明显反应。异位起搏点多见于希氏束分叉处，QRS形态几近室上性，逸搏节律有时不稳定。刺激迷走神经方法其阻滞程度不变或降低。A-H间期固定正常，A波与V波无关，HH′中断。
3）束支传导阻滞：常有单束支传导阻滞转变为三束支传导阻滞，症状较严重，常有晕厥。心室率＜40次/分，对阿托品试验无反应。异位起搏点处于束支中，QRS波≥0.12 s，且QRS畸形，逸搏节律常不规则、不稳定。刺激迷走神经方法使阻滞程度不变或降低。希氏束电图A波后有H波，AH间期固定，H波后无V波。
（7）不同类型AVB对阿托品试验的反应
1）I度AVB：如阻滞在房室结水平，静脉注射阿托品1～2 mg后可使阻滞消失；如阻滞在希氏束水平，静脉注射阿托品使心率加快，但仍有I度AVB或形成Ⅱ度AVB加束支阻滞。
2）Ⅱ度AVB：如阻滞在房室结水平，静脉注射阿托品1～2 mg后文氏现象消失；如阻滞在希氏束水平，静脉注射阿托品可使AVB加重，有发展为Ⅲ度AVB可能；少数表现为文氏现象，但使用阿托品后不易消除。
3）Ⅲ度AVB：如阻滞在房室结水平，静脉注射阿托品1～2 mg后可部分恢复房室传导，多见于心肌炎、急性下壁心肌梗死及洋地黄中毒等。如阻滞在希氏束水平，静脉注射阿托品无效，但静脉注射阿托品20分钟内如逸搏心率明显增快（≥9次/分），常提示希氏束近端阻滞，而逸搏心率不变或略增快（≤5次/分），则提示希氏束远端阻滞。如QRS波宽大，用药后逸搏心率明显增快，提示希氏束近端阻滞合并束支传导阻滞，而用药后逸搏心率不变或轻微增加，则提示希氏束远端合并束支传导阻滞或双束支传导阻滞。