6.3.3 稳定性心绞痛的相关检查
（1）稳定性心绞痛的基本检查要求
1）心电图检查：所有胸痛患者均应检查心电图。在胸痛发作时争取实施心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T段改变符合心肌缺血时，特别是疼痛发作时检查，则支持心绞痛的诊断。心电图检查显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛的可能性增大。静息心电图检查以R波为主的导联出现ST段压低或T波倒置，对诊断有较大价值，但必须排除其他疾病引起的ST-T改变。有时胸痛发作时呈“假性正常化”，又称为“伪改善现象”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现为与症状相一致的ST-T段变化，则对诊断有参考价值。如静息心电图无明显异常，而怀疑心绞痛发作时，需要做心电图负荷试验。
2）实验室检查：遇有SA，应检查以下基本项目：①冠心病的危险因素，如空腹血糖、血脂，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG，必要时检查OGTT试验；②检查血红蛋白，了解有无贫血，因可诱发心绞痛；③检查甲状腺功能；④检查尿常规、肝肾功能、血电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒血浆试验，需在冠状动脉造影前进行；⑤胸痛明显者，需查血肌钙蛋白T或I（c Tn T或c TnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
3）胸部X线检查：对于SA患者并无特殊的诊断意义，但有助于了解心、肺疾病情况，如有无心脏扩大、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、肺梗死、肺炎、自发性气胸等。
4）超声心动图检查：①评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波、左心室的大小与功能，对有心肌梗死病史或心电图检查出现异常Q波者评价左心室节段性室壁运动情况，在心肌缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血的范围。②评价收缩期杂音的瓣膜部位及病变程度，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病，可用于有喀喇音或杂音并疑有二尖瓣脱垂的患者。③心电图检查正常、无心肌梗死病史、无其他器质性心脏病症状的患者，若仅为了心绞痛的诊断，则不必要常规进行超声心电图检查。
（2）稳定性心绞痛的无创性特殊检查
1）运动试验：对有症状的患者，心电图运动试验有助于SA的诊断及危险分层，但必须在配备严密的监测、抢救设备，以及抢救药品的情况下实施，以防试验中的不测事件发生。适应证：①有心绞痛症状怀疑冠心病，或静息心电图检查无明显异常的患者为了明确诊断；②确定SA而心绞痛症状明显改善者；③确诊SA的患者为了危险分层；④血管重建治疗后症状明显复发者。因有一定风险，应当注意患者的禁忌证，以保证运动试验的安全性。
2）负荷影像学检查：包括负荷超声和核素心肌灌注显像，主要用于缺血心肌范围的判定，区别坏死心肌，对于诊断、危险性判定以及血运重建治疗的决策，有重要的临床价值。主要用于：①原有心电图检查异常影响心肌缺血诊断的冠心病患者；②心电图检查包括24小时心电图正常，且运动平板试验受限而高度怀疑冠心病的患者；③冠心病患者危险性的评估；④鉴别缺血心肌和坏死心肌，以帮助决定治疗策略。
3）CT冠状动脉造影：①冠状动脉钙化的检测：电子束CT（EBCT）和心电门腔的快速螺旋CT检查可检测冠状动脉钙化并进行定量，许多研究显示冠状动脉斑块的钙化程度（钙化评分）可能与冠状动脉斑块的不稳定性及临床预后相关，但不一定与管腔狭窄程度相关。②冠状动脉斑块的检测：高分辨率、对比剂增强的MSCT可检测非钙化的冠状动脉粥样硬化病变，其敏感性高，特异性低，对临床诊断冠心病可能性小的人群，如果CTCA结果阴性，可除外冠心病的诊断；如果CTCA有临界狭窄病变，且临床考虑冠心病的可能性较大，需要冠状动脉造影以确诊。CTCA对判定冠状动脉斑块、狭窄程度尤其是钙化病变的临床价值有限。③冠状动脉管腔显像：对狭窄病变而言，最强度的投照位置的二维重建图能提供最大准确性，三维重建并不能提供更多的信息。与IVUS相比，对于临界狭窄病变，采用64排螺旋CT的敏感性为84%，特异性为72%，准确率为80%。目前MSCT对冠状动脉狭窄程度尚不能精确分级，冠状动脉钙化也会影响对管腔狭窄程度的判定。④冠状动脉畸形和变异的评价：能够显示冠状动脉开口部位的异常，并观察冠状动脉起始段的走向与心脏大血管的关系，可诊断冠状动脉-肺静脉瘘。冠状动脉肌桥在MSCT上表现为壁冠状动脉的表面有厚度和范围不同的心肌纤维覆盖，但尚不能测定冠状动脉壁受压程度。⑤冠状动脉血运重建后的评估：由于支架金属的伪像性，MSCT还不能可靠诊断支架内再狭窄，尤其当支架直径＜3.0 mm或支架位于远端血管时，但可评估支架边缘再狭窄。因桥血管受心脏搏动的影响较小，MSCT对桥血管的显像质量较高，对其通畅性评估的准确性也较高，但对吻合口狭窄和远端冠状动脉病变的判断有局限性。研究还显示MSCT对部分冠状动脉慢性完全性闭塞的PCI可能有指导作用，但尚需进一步研究证实。(https://www.daowen.com)
（3）经导管冠状动脉造影：对于心绞痛和可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及评估血管病变情况，并决定治疗策略及评估预后。有创冠状动脉造影至今仍是临床上评估冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。对糖尿病、年龄＞65岁老年患者、年龄＞55岁女性的胸痛患者更有价值。经冠状动脉造影评价冠状动脉也是目前评估患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为单支、双支、3支病变或左主干病变。血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径、血管腔内及血管壁粥样硬化的病变情况，指导PCI操作并评价PCI的效果。但不作为一线的检查方法，只在特殊的临床情况下以及为科研目的而进行。
1）应当尽快行冠状动脉造影的情况：严重稳定性心绞痛（CCS分级I级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者；不论心绞痛严重程度如何，无创方法评价为高危患者；心脏停搏存活者；患有严重的室性心律失常者；血运重建（PCI或CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发者；伴有慢性心力衰竭或LVEF明显降低的心绞痛患者；无创评估属中-高危的心绞痛患者需考虑非心脏大手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉旁路移植术等）。
2）可行冠状动脉造影的情况：无创检查不能作出诊断，以及无创检查结果不一致；对预后有重要价值的部位行PCI后有再狭窄高危的患者；特殊职业人群必须确诊者（如飞行员、运动员等）；怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。
3）对于轻-中度心绞痛（CCS I～Ⅱ级）患者，心功能良好，无创检查示非高危患者，可考虑冠状动脉造影检查。
4）不宜实施冠状动脉造影的情况：严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作或合并其他严重疾病者。
（4）血管内超声对冠心病的诊断价值：血管内超声显像（IVUS）可明确血管壁病变的形态、性质及病变分布，并能准确测定血管狭窄程度，如最小和最大管腔直径、最小管腔面积和斑块面积。
1）IVUS用于诊断：①冠状动脉造影不能明确的病变：IVUS能精确测定狭窄程度，对临界病变、性质无法确定的病变以及某些特殊部位病变如开口病变（左主干及右冠状动脉开口）和分叉病变有重要价值。IVUS对钙化病变诊断的敏感性和特异性均明显高于冠状动脉造影，且可判断钙化的部位（表浅或深部）和程度。②不稳定性（易损性）斑块的检出：大多数为正性重构的小斑块，且为偏心性，纤维帽较薄，斑块内有面积较大的低回声或无回声暗区，斑块破裂时纤维帽不完整，表面出现溃疡和糜烂，可继发血栓形成。③冠状动脉造影未能检出的病变：斑块负性重构时IVUS能识别冠状动脉造影上看似正常的粥样硬化病变。④斑块进展与消退的研究：三维重建图像可定量测定斑块面积，研究斑块的进展和消退。⑤移植心脏血管病：在心脏移植时于心导管检查后常规行IVUS检查，可检出病变并确定其严重程度。
2）IVUS用于介入治疗和随访：①确定斑块的性质和范围以指导治疗：检出严重表浅钙化病变而选用旋磨术，对分叉病变的主支和分支血管病变累及范围精确测定以指导手术方案，尤其是左主干病变。②确定血管直径和狭窄程度以指导治疗：血管直径和狭窄程度决定介入治疗的方法，也有利于选择更合适的介入器械。有些扩张或粘贴不良的支架在冠状动脉造影中不能显示（左主干、长病变和分叉病变），IVUS能够检出并指导支架置入技术。③研究再狭窄的机制：IVUS研究显示，支架术后发生再狭窄主要由内膜过度增生引起，管型支架的弹性回缩较少见，支架边缘的再狭窄与病变未完全覆盖有关。④介入治疗并发症的监测：IVUS证实球囊扩张术后有40%～80%的病变存在着单个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界处。IVUS检查有助于发现血管夹层和识别壁内血肿，并指导进一步治疗方案。IVUS是目前检出晚期支架粘贴不良最有价值的方法。