(一)大体结构

正常前列腺呈卵圆形,长3cm,宽4cm,厚2cm,重量18~20g,与女性的Skene腺同源。前列腺由腺体和纤维肌肉基质组成,位于膀胱的正下方。尿道通过前列腺穿行。前列腺底部位于膀胱前列腺交界处,狭窄的尖部是前列腺的最低位,达尿生殖膈平面。直肠指检中,距肛门约4cm可触及前列腺。前列腺尖部与尿道外括约肌相延续。前列腺由前面、后面和两侧面组成,各面均与穿过前列腺的前列腺部尿道相关联。由胶原、弹力蛋白和平滑肌构成的包膜包裹前列腺。前列腺包膜侧方和后方的平均厚度为0.5mm。前列腺尖部没有真正的前列腺包膜,此处正常的前列腺腺体与尿道外括约肌相融合。与此相似,前列腺基底部与膀胱之间也没有真正的包膜分隔,此处的逼尿肌纵向纤维与纤维肌肉组成的前列腺包膜融合(Epstein,1989)。盆内筋膜的延展部分与前列腺包膜在前列腺的前方和前外侧方融合。靠近前列腺尖部的耻骨前列腺韧带在前方将前列腺固定于耻骨上。耻骨后脂肪组织中的背静脉浅表分支,位于前列腺筋膜外,流入背静脉复合体。肛提肌的耻骨尾部部分包绕前列腺的侧面,并与其上的盆内筋膜相关联。前列腺包膜和盆筋膜在盆筋膜壁层和脏层交界处(盆筋膜腱弓)下方分离。前列腺包膜和盆筋膜之间的间隙内存在脂肪、结缔组织和背静脉复合体的侧支。海绵体神经位于前列腺的侧后方,在盆筋膜壁层,即前列腺外侧筋膜内走行。在根治性前列腺切除术中,随着更高放大倍数的机器人技术的应用,人们对解剖学的重视程度越来越高。为保护海绵体神经,前列腺外侧筋膜也有了更详细的定义。现已确认神经束沿着前列腺外侧走行,位于以往所定义的神经血管束的前方(Eichelberg et al,2007;Raychaudhuri and Cahill,2008)(图1-18)。

图1-18　具有前列腺筋膜层轮廓的前列腺截面示意图,包括前列腺外侧筋膜(LPF),盆内筋膜(EPF)、提肛肌筋膜(LAF)、狄氏筋膜(DF)、狄氏筋膜前层(ADF)、狄氏筋膜后层(PDF)、神经血管束(NVB)和外侧神经(N)(From Walz J,Graefen M,Huland H.Basic principles of anatomy for optimal surgical treatment of prostate cancer.World J Urol 2007;25:31-8.)

前列腺分为不同的解剖区域。经直肠超声可对这些区域进行识别。移行区是前列腺分区中最小的区域。移行区的腺管起始于前列腺部尿道近端节段和远端节段的转角处,在前列腺前括约肌下沿着其侧面和后面穿行。移行区占正常前列腺腺体的5%~10%。移行区通过一个独特的纤维肌束带与前列腺腺体其他区域分隔开。良性前列腺增生最常见于移行区。中央区腺管位于射精管开口周围,围绕射精管呈环形分布。该区域围绕射精管呈圆锥状向膀胱底部伸展。中央区构成前列腺腺体组织的25%。中央区腺体由于在免疫组化和结构上不同于前列腺的其他腺体,因而被认为是起源于午菲管(Wolffian duct)(Mc Neal,1988)。前列腺外周区为前列腺分区中最大的区域,占前列腺腺体组织的70%。外周区构成前列腺的后面和两侧面。外周区腺管开口于前列腺窦内。70%的前列腺癌发现于外周区。前方的非腺性纤维肌肉基质从膀胱颈延伸至尿道外括约肌,可占前列腺体积的1/3。它由胶原、平滑肌、横纹肌和弹性蛋白组成。解剖上,它与盆筋膜脏层的前面部分、前列腺前括约肌的前面和前列腺包膜是相延续的。前列腺在临床上也可根据直肠指检和膀胱镜检查进行分区。中央沟将前列腺分为两个侧叶和中叶。中叶可能发生增生,并可能随着年龄增长而突入膀胱颈部(图1-19)。