腹膜后淋巴结清扫与生育能力

1.接受腹膜后淋巴结清扫患者的生育能力

保留接受RPLND的男性患者的生育能力比单纯保留节后交感神经更加复杂。已有较多文献记录,在新诊断的睾丸癌患者中,生育能力低下的患者占到很大一部分比例。当纳入所有分期的TGCT患者,将近有40%~60%的患者精液分析参数呈现异常(Fossa et al,1985;Lange et al,1987;Hansen et al,1991;Foster et al,1994)。对RPLND术后患者成功生育率的评估,需要考虑到患者基础的生育能力情况。

2.射精功能障碍与腹膜后淋巴结清扫

男性要成功顺行射出含有精子的精液,机体需要出现以下几个生理过程:①精囊、输精管和前列腺的平滑肌收缩,导致精液射出及前列腺液分泌;②射精时,膀胱颈关闭以防止逆行射精;③坐骨海绵体肌、球海绵体肌及肛提肌的节律性收缩使精液从尿道排出体外。步骤①和②的完成需要来自传出神经系统中L 1-4的节后交感神经纤维参与,双侧对应位置的节后纤维左上腹下神经丛进行聚合。从上腹下丛开始,这些神经纤维伴随着精囊、输精管壶腹、固有输精管、膀胱颈及前列腺走行(Donohue et al,1990)。

在单侧改良RPLND及保留神经的手术技术出现之前,大多数接受双侧RPLND患者被报道术后不射精(Donohue and Rowland,1981)。根据Walsh和Donker(1982)所提出的根治性耻骨后前列腺癌根治术中成功保留神经的技术,为了保留睾丸癌术后顺行射精功能而不影响诊断和治疗效果,手术医师尝试对RPLND的手术技术进行了改进。主要在两个方面进行了改进:①改变淋巴清扫范围(Pizzocaro et al,1985;Weissbach et al,1985);②提前识别节后交感神经纤维和上腹下神经丛,以便在随后的淋巴结切除术中保留这些结构(Jewett et al,1988)。

早前关于不保留神经的改良单侧RPLND的研究结果显示,术后75%~87%患者能够进行顺行射精(Fossa et al,1985;Pizzocaro et al,1985;Weissbach et al,1985)。然而,在最近的一项队列研究中Beck和他的同事(2010)发现,在接受不保留同侧神经的改良单侧RPLND患者中,多达97%的患者能够顺行射精。这些优异的结果反映出对节后交感神经纤维解剖结构了解的提高,能够避免对沿IMA下走行的神经纤维的损伤。

保留神经的RPLND能够使90%~100%的患者术后保留顺行射精功能(Jewett and Torbey,1988;Donohue et al,1990;Heidenreich et al,2003;Beck et al,2010)。虽然Jewett 和Torbey(1988)报道了大多数患者在术后存在暂时性不射精现象,但Donohue(1993)并未发现术后存在此类暂时性不射精。在Jewett和Torbey(1988)的研究中,所有患者都进行了双侧RPLND,然而在Donohue(1993)的研究中,多数患者进行了保留同侧神经的改良单侧RPLND。神经功能性麻痹可能是造成Jewett和Torbey(1988)报道的术后暂时性不射精的原因。

研究揭示了单侧的淋巴结清扫和保留神经技术在保存术后患者顺行射精功能方面的良好效果之外,也显示这些新技术并不影响肿瘤相关预后。在前述的队列研究中,经过10个月到将近5年的随访过程中,只有1例患者出现腹膜后复发现象。但是,RPLND术后进行辅助化疗适应证的不同几乎确定会影响术后复发率。

在过去的30年中,对初次RPLND和PCRPLND技术的改进显著降低了术后射精功能障碍的发生率。通过改良单侧淋巴结清扫术和(或)保留神经技术的应用,至少可以使预期超过90%的患者保留术后顺行射精功能。接受保留神经的初次RPLND患者,其术后成功生育的比例能够达到将近75%(Beck et al,2010)。由于化疗诱发的精子生成功能障碍在化疗结束后可持续数年之久,因此PCRPLND治疗后患者的生育能力情况尚不清楚(Lampe et al,1997)。