辅助化疗在原发性腹膜后淋巴结清扫后病理分期Ⅱ期病变的应用
初次单独使用RPLND可治愈70%的p N1~2期的患者,几乎所有复发患者在复发时都能成功得到挽救治疗(Donohue et al,1993a,1995;Nicolai et al,2004;Stephenson et al,2005)。基于顺铂的两周期化疗方案,一致表明RPLND后复发几乎可以被完全消除(Williams et al,1987;Behnia et al,2000;Kondagunta et al,2004)。然而,对pN+患者常规使用辅助化疗会导致大约70%的患者过度治疗,并且OS没有任何变化。相反,如果使用辅助治疗方案而不是挽救治疗方案来治疗pN1和pN2期患者,可以避免复发疾病的全程诱导化疗(大多数情况下为博来霉素、依托泊苷、顺铂或额外两个周期的依托泊苷、顺铂)。研究人员试图确定哪些PS Ⅱ期患者在初次RPLND后最有可能复发。
尽管在没有辅助化疗的情况下,初次RPLND中腹膜后病变的体积曾被认为是疾病复发的预测指标,但是当观察PSⅡA和ⅡB期患者的结局时,其预测价值并未得到一致认同。早期的大多数研究证实腹膜后肿瘤负荷与复发之间直接相关,其中显微镜下病变是与肉眼可见病变分开的(目前两者都被归为PSⅡA组)(Vugrin et al,1981;Fraley et al,1985)。Williams和同事(1987)报道,在一项评估以顺铂为基础的辅助化疗方案疗效的前瞻性随机多中心试验中,显微镜检阳性淋巴结复发率为40%,肉眼可见的<2cm淋巴结病变复发率为53%,肉眼可见>2cm淋巴结为60%。但是,这个变化并没有显著的统计学意义。几项回顾性研究报道比较PSⅡA和ⅡB患者的术后观察结果(Pizzocaro and Monfardini,1984;Donohue et al,1993b;Nicolai et al,2010;Al-Ahmadie et al,2013),发现复发率无差异。在两篇关于CSⅡNSGCT患者接受初次RPLND治疗的报道中,较大的腹膜后肿瘤体积与高复发率相关(Donohue et al,1995;Weissbach et al,2000)。从这些回顾性研究中我们还不清楚哪些因素可以用于决定PSⅡ期患者是否需要接受辅助化疗。
其他的组织学特征如清除的阳性淋巴结的数量和比例(Beck et al,2005a;Al-Ahmadie et al,2013)、组织学上可见的GCT(Beck et al,2005a;Al-Ahmadie et al,2013)和淋巴结以外的侵犯(Beck et al,2007;Al-Ahmadie et al,2013)都未能可靠地预测在RPLND后出现复发的可能性。在腹膜后标本中仅显示畸胎瘤的PSⅡ期患者表现出非常低的复发率。鉴于这种发现和畸胎瘤的化疗耐药性,不推荐这些患者接受辅助化疗。
普遍认为pN1期患者可以在RPLND后选择观察等待。pN2期的管理是有争议的。一些研究者建议在这些患者中进行两个周期的辅助化疗(Kondagunta and Motzer,2007)。印第安纳大学的做法是在p N2期患者在初次RPLND后进行术后监测。
要点:手术的选择
•通常应监测使用诱导化疗而获得临床完全缓解(CR)的患者。因为可能存在显微残留病灶,所以关于PC-RPLND是否使这些患者获益尚存在争议。
•睾丸GCT的可预测淋巴扩散途径允许建立用于低级别睾丸疾病的改良清扫术式。
•残余肿块患者的PC-RPLND标准处理包括切除所有肉眼可见的残留病灶和完整的双侧肾门下清扫。当使用改良单侧术式时,必须严格遵守上述标准,以确保正确选择患者。
•对PS Ⅱ期患者使用两个周期的基于顺铂的辅助化疗,证实可将术后复发可见的GCT几乎完全消除而不影响OS。