阿弗他溃疡和白塞病

阿弗他溃疡是小而痛苦的糜烂,通常累及口腔(所谓的口腔溃疡),但它们偶尔会出现在生殖器上。当口腔和生殖器阿弗他溃疡并存时,临床医师应认真考虑白塞病(BD)的诊断。BD是一种全身性反复发作和缓解交替出现的皮肤黏膜溃疡性疾病,可能涉及遗传易感性和自身免疫性发病机制(Sakane,1997;Mendes et al,2009)。虽然它与许多基因位点都有相关性,但关联性最强的可能是HLA B51。与嗜中性粒细胞产生过量过氧化物和自由基有关的氧化应激也参与了疾病的发生和发展(Freitas et al,1998;Najim et al,2007)。然而,许多其他的发病机制已经被实验发现(如IL-10基因突变)并得到证实(Remmers et al,2010)。后面列举的任何治疗性干预措施的疗效差异表明BD中的炎症通路可能不是一致的。BD在土耳其(80/10万)、以色列(15/10万)和日本(10~12/10万)患病率很高,但在美国很少见(0.12~5.0/10万)(Arbesfeld and Kurban,1988;Calamia et al,2009)。(Koc et al,1992;Tuzun et al,1997;Cetinel et al,1998;Krause et al,1999;Aykutlu et al,2002;Margolis,2002)。BD在男性和女性中的发生频率大致相似,但男性病情往往较重。

口腔和生殖器的皮肤黏膜损伤(图23-18)和眼部受累(葡萄膜炎)在BD中形成三重临床特征。生殖器损伤比口腔损伤更大并且通常更痛苦。90%的病例发生视神经受累,并可能导致失明(Moschella,2003)。Behçet国际研究小组将诊断定义为复发性口腔溃疡加上以下任何两项:复发性生殖器溃疡、眼部病变、皮肤损害和皮肤对针刺的敏感性(pathergy test)(Criteriafor diagnosis of Behçet’s disease,International Study Group for Behce’s Disease,1990)。在诊断BD之前,必须考虑其他导致生殖器溃疡的原因,包括单纯性阿弗他溃疡、原发性梅毒、单纯性疱疹和软下疳(Margolis,2002)。使用这些公认的标准时,应该注意口腔溃疡是最敏感的病变,生殖器溃疡是特征性病变。因此,根据这种模式,后者在诊断BD方面最有临床价值。尽管如此,BD的诊断主要依赖于临床表现,因为没有特异性的实验室、放射学、遗传学或组织学证据确诊(Hatemi et al,2013)。

图23-18　白塞病在阴囊(A)、肛周(B)、口腔(C)可见溃疡(A,From du Vivier A.Atlas of clinical dermatology.London:Churchill Livingstone;2002.p.713;B and C,from Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Dermatology.Edinburgh:Mosby;2003.p.419.)

BD的疾病进程是千变万化的,目前有关特异性治疗的随机对照试验非常有限(Kaklamani and Kaklamanis,2001)。多种局部和全身药物已用于治疗BD,并取得了不同程度的效果,包括皮质类固醇、氨苯砜、秋水仙碱、免疫抑制剂、5-氨基水杨酸(5-ASA)衍生物、环孢素A和TNF-α抑制剂(特别是英夫利昔单抗和阿达木单抗)(Moschella,2003;Kose et al,2009)。已经清楚的是,早期积极地使用免疫抑制剂和生物制剂治疗BD累及的重要器官提高了总体疗效。怀疑诊断时,建议风湿科咨询。