腹股沟区放疗
淋巴结转移的存在和转移程度是阴茎癌治疗中关键的预后因素,现阶段腹股沟淋巴结外科手术被广泛接受。建议根据情况,对高危的临床淋巴结阴性患者进行手术前评估,以便根据实际病理情况确定下一步治疗。而不是仅仅向腹股沟淋巴结提供“预防性”放疗。如淋巴结可行外科手术切除,则手术治疗为最佳的方案。因为腹股沟中的肉眼可见淋巴结放射所需的剂量较高,机体难以接受(Murrell and Williams,1965;Jensen,1977;Kulkarni and Kamat,1994)。此外,通过初级评估后,行腹股沟区域放疗的患者,多因临床分期难以确定及缺乏淋巴结转移的组织学证据。表17-3总结了临床阴性腹股沟中淋巴结阳性的发生率,并表明在大多数情况下无须行腹股沟区域的放疗。
Ravi及其同事于1994年发表了一系列长期的研究,显示了放疗在阴茎癌淋巴结转移和远处转移患者中的作用。120名淋巴结转移患者和9名远处转移患者通过单独放疗(姑息治疗)、术前辅助放疗组、术后放疗组。所有患者均为阴茎癌晚期患者,33名患者在术前4周内接受40Gy放疗,随后接受腹股沟淋巴结清扫术治疗。值得注意的是,放疗后手术中,只有8%存在淋巴结转移,其中3%患者在腹股沟内复发。这表明术前放疗可能与阳性淋巴结数目减少相关,因在先前报道中(Ravi,1993a),单独手术治疗的患者的淋巴结阳性发生率为33%,并且19%的患者出现腹股沟复发。淋巴结复发状况和局部复发的差异在统计学上存在意义(P<0.01和P<0.03)。这些数据具有启发性,但并不是确定性的。对于没有皮肤固定的>4cm的淋巴结进行术前放疗可以改善局部控制。后一组的5年生存率为70%(Ravi et al,1994)。这些数据提示,放疗对于其他鳞状恶性肿瘤(如外阴癌、宫颈癌或直肠癌)患者,联合手术或化疗时可取得更大的益处(epidermoid anal cancer,1996;Montana et al,2000;Green et al,2001)。在局部晚期阴茎癌的治疗中应该进一步探索这些方法。
在Ravi及其同事发表于1994年的系列研究中,姑息性放射治疗改善了56%具有固定腹股沟淋巴结患者的症状,5例合并骨性转移疼痛的患者均有效,以及1例脊髓压迫和截瘫患者的症状(2例)。然而,盆腔或主动脉旁放疗对盆腔淋巴结转移患者无效。因此,对于无法行淋巴结切除的固定淋巴结或溃疡性淋巴结患者,如不能行化疗时,可考虑行放疗。放疗的敏感性差异较大,有时对这些区域的辐射可以很好地耐受,可能导致显著的缓解,也可能增加局部并发症(Furn and Uhle,1953;Staubitz et al,1955;Vaeth et al,1970)。如前所述,联合放化疗是一种具有治疗前景的方法,借鉴宫颈鳞状细胞癌的成功治疗经验,每周一次的使用顺铂可达到良好的治疗效果(Rose,2002)。
对于行手术治疗的淋巴结转移的患者,放疗作为辅助治疗具有重要作用。在一项来自中国台湾的小型回顾性研究中,Chen及其同事(2004)报道了腹股沟阳性淋巴结清除后有和没有辅助性腹股沟放疗后的区域治疗失败率分别是11%(9例中1例)和60%(5例中3例)。根据已发表的关于外阴癌的文献推断(Hyde et al,2007),对于有2个以上阳性淋巴结的患者和腹股沟淋巴活检阳性患者,应考虑在5周内对同侧腹股沟进行25次临时辅助放疗4500cGy。如果确定骨盆淋巴结无转移,则不需要包括骨盆;但如果尚未完成盆腔淋巴结清扫,那么辐射量应延伸至骨盆。
要点:放疗
•最初的放疗可能对选择性的T1和T2期鳞状细胞癌、病变<4cm的患者有效,外照射和近距离放疗均可。
•补救性阴茎切除可能需要在持续增长、复发或放射性坏死患者的外照射或近距离照射后进行。必须进行长期随访。
•对于选择最初放疗的患者,腹股沟淋巴结的手术处理也应与选择最初手术治疗的患者标准相同。
•腹股沟区淋巴结的放疗不如手术有效。
•不建议行预防性腹股沟淋巴结放疗。
•晚期疾病放疗与手术、化疗的结合需要进一步研究。
•无法手术的腹股沟淋巴结转移患者,行姑息性放疗可能会有一定益处。
总之,对于腹股沟淋巴结转移高风险患者的预防,不建议对腹股沟区域进行放疗。对于临床上涉及淋巴结转移的患者,在治疗上不如淋巴结清扫术有效,但应该被认为是对有2个以上淋巴结阳性或ENE的患者的辅助治疗。对于不能手术的淋巴结,行放疗及化疗后可达到原位缓解,并可能使不可手术的疾病达到手术治疗的标志。根据对其他恶性鳞状肿瘤的研究,应进一步评估放疗作为晚期阴茎癌患者化疗和手术多模式方法的一部分。