缺血性阴茎异常勃起
图8-6 A.T2加权MRl显示阴茎海绵体血栓形成。B.同一例患者,钆输注后无增强作用。在手术中发现广泛的平滑肌坏死和血栓形成。患者的缺血性阴茎异常勃起未治疗过,且已经持续数天
阴茎异常勃起的患者往往是自行急救或由不熟悉阴茎异常血液动力学的医师接诊;这些干预措施包括射精、冰袋、冷水浴和冷水灌肠。这些疗法均被认为可以通过诱导血管收缩来终止勃起。以往报道建议,阴茎异常勃起的患者通过排尿和锻炼消除勃起。据报道,口服拟交感神经药物(依替福林、伪麻黄碱、苯丙醇胺和特布他林)能有效地逆转ICI治疗引起的勃起时间延长(<4h),其有效率为28%~36%(Lowe and Jarow,1993)。Lowe和Jarow(1993)将口服特布他林与伪麻黄碱或安慰剂进行了比较。研究共纳入75例因ICI前列地尔而出现勃起时间延长的患者,特布他林缓解率为38%、伪麻黄碱为28%、安慰剂为12%。在一项随访研究中,Priyadarshi(2004)专门研究了口服特布他林治疗ICI(罂粟碱/氯丙嗪)所致的勃起时间延长的疗效;持续勃起超过2.5h的男性被随机分配为口服特布他林5mg或安慰剂。特布他林与安慰剂的缓解率分别为42%和15%。58%的患者特布他林治疗无效的患者均接受了α-肾上腺素受体激动剂的ICI治疗。
每次诊断性ICI或教学性ICI时,都必须准备应对阴茎异常勃起的措施。作者认为,当血管活性注射导致勃起时间延长,持续时间超过1h但小于4h的时候,也许并没有必要进行阴茎海绵体抽吸。通过超细针头和1ml注射器注射去氧肾上腺素(200μg)可逆转勃起。及时扭转勃起时间延长将使患者和医务人员免于治疗复杂的完全性缺血性阴茎异常勃起。
不推荐应用口服药物治疗急性缺血性阴茎异常勃起(>4h)。推荐的初始治疗为抽吸阴茎海绵体减压。抽吸将立即软化勃起,减轻患者的疼痛症状。单纯抽吸可缓解36%的阴茎异常勃起。AUA指南(2003)提示,目前没有足够的数据来推断抽吸放血后行生理盐水内灌洗比单独抽吸更有效(Montague et al,2003)。随后,Ateyah等(2005)研究发现,阴茎海绵体抽吸联合冷生理盐水冲洗可有效地终止阴茎异常勃起,与单纯抽吸放血(缓解率24%)相比,66%的病例获得了缓解。目前支持冷盐水冲洗的数据仍是有限的。抽吸放血应反复操作,直到血液颜色由黑暗变为鲜红。抽吸放血可显著降低阴茎海绵体内的压力,减轻患者疼痛症状,恢复阴茎海绵体内环境,去除缺氧、酸中毒和高碳酸血症。在3或9点钟的位置,应在阴茎阴囊交界处插入一个大口径、19G针,以避免刺穿背神经血管束。外科医师应用拇指及示指第一指节挤压阴茎,挤压部位在19G针的下方,抽吸放血直至阴茎柔软。针留置到位,阴茎可以重新充血。重新挤压阴茎根部,并重复抽吸放血。这些操作可能需要反复多次,现场应该提供几个小的空注射器(3~12ml的注射器)。
如果阴茎海绵体抽吸放血后仍无效,应继续应用α-肾上腺素受体激动剂注入阴茎或灌洗。AUA指南推荐抽吸放血后行拟交感药物ICI(Montague et al,2003;Broderick et al,2010)。拟交感药物(依替福林、麻黄碱、肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺)可使阴茎海绵体平滑肌收缩。实验室研究显示,在氧合环境良好、p H适宜的情况下,人类、啮齿动物及兔子的阴茎海绵体平滑肌在去氧肾上腺素的作用下,都呈浓度依赖性的收缩(Broderick et al,1994)。阴茎异常勃起的患者,在持续勃起时间6h以内,阴茎海绵体内环境会随勃起时间延长而恶化(Broderick and Harkaway,1994)。动物模型表明,缺氧缺血性阴茎异常勃起可损伤平滑肌收缩功能,并进一步导致缺氧、酸中毒和低糖(Broderick,1994;Saenz de Tejada et al,1997;Munnarriz et al,2006;Muneer et al,2008)。长时间的阴茎异常勃起患者的阴茎海绵体标本对高剂量去氧肾上腺素无反应。
去氧肾上腺素是一种具有相对选择性的α1-肾上腺素受体激动剂,具有最小的β受体介导的离子通道作用和变时性心脏效应;它被AUA共识(2003)、国际性医学研讨会(2010)以及欧洲泌尿外科指南的阴茎异常勃起章节(2014)推荐(Montague et al,2003;Broderick et al,2010;Salonia et al,2014)。目前,尚没有研究比较不同交感神经激动剂治疗阴茎异常勃起的效能,也没药物剂量耐受性的相关研究。在阴茎生理学方面,α-肾上腺素受体激动剂可收缩阴茎海绵体动脉和小动脉。阴茎海绵体注射α-肾上腺素受体激动剂可使阴茎海绵体平滑肌收缩,海绵窦内的血液回流至静脉。另一方面,β-肾上腺素受体激动剂能使阴茎海绵体平滑肌舒张,并扩张阴茎海绵体动脉和小动脉,从而促进含氧的动脉血进入海绵窦内并洗去脱氧血液。间羟胺是一种单纯的α-肾上腺素受体激动剂;依替福林、去氧肾上腺素和肾上腺素是混合性α-和β-肾上腺素受体激动剂;特布他林是一种单纯β受体激动剂。应用这些药物的病例报告显示它们的有效率在43%~81%。除了特异性之外,这些药物也有明显的时间依赖性。对于缺血性阴茎异常勃起急诊的药物治疗,去氧肾上腺素或肾上腺素的稀溶液阴茎海绵体内注射在美国最为常用。在欧洲,依替福林更为常用。依替福林是去氧肾上腺素相关的α-和β-肾上腺素受体激动剂。在全世界,它有口服以及肠外等不同剂型(依替福林、乙基安替比林、乙基去氧肾上腺素、苯乙烯醇、乙基去甲肾上腺素)。目前,美国批准的口服肾上腺素能激动剂包括伪麻黄碱、苯丙醇胺和麻黄碱。伪麻黄碱(Sudafed)的售卖受到2005年的甲基苯丙胺(BSA)禁毒条例限制,该条例禁止药店销售含有伪麻黄碱的感冒药。没有处方仅可以在“柜台之外”买到。无论是速达菲(伪麻黄碱)还是速达菲PE(去氧肾上腺素)都是在美国常用的逆转或预防阴茎异常勃起的口服药物。去氧肾上腺素通常需用生理盐水稀释至100~200μg/ml,以3~5min/ml的速度注射入阴茎海绵体。1h以后才可进行第二次注射。依据作者的经验,苯肾上腺素可以在生理盐水中稀释至200μg/ml,每隔5~10min间歇给药0.5~1ml,最大剂量为1mg。这将允许多达10次0.5ml(100μg)的注射或5次1ml(200μg)的注射。通过捏紧位于针头下方的阴囊接合处,阴茎在连续注射药物后收缩。抽吸放血应一直持续到阴茎远端空虚疲软,这样就能够去除脱氧的酸中毒血液。然后注射去氧肾上腺素,逐渐地减小在阴茎阴囊交界处的压迫,以便新鲜血液重新填充。阴茎海绵体内注射拟交感药物前应考虑到患者的年龄和心血管疾病风险。在ICI拟交感神经药物期间和用药之后均应进行血压和脉搏的连续监测。阴茎海绵体内注射拟交感神经药物的潜在不良反应包括头痛、头晕、高血压、心动过缓、心动过速和心律不齐。Davila等(2008)报道了1例SCD缺血性阴茎异常勃起患者并发蛛网膜下腔出血。患者为24岁的非洲裔美国人,每3分钟给予去氧肾上腺素500μg/ml,共4ml(2mg)后突然出现了严重的头痛症状。2005年,宾夕法尼亚患者安全管理局发布了一个公告,“让我们避免过量用药!防止错误应用肾上腺素。”该报道描述了16岁男孩的病例,他接受了4ml未稀释的1∶1000肾上腺素溶液以治疗阴茎异常勃起。该位医师认为肾上腺素在1mg/ml标签上的1∶1000比例意味着溶液被已经稀释了1000倍(Pennsylvania Patient Safety Authority,2006)。无论是哪种阴茎海绵体拟交感神经药物用于治疗缺血性阴茎异常勃起,均建议泌尿科医师咨询药师并制定明确的药物稀释方案和剂量大小以确保安全用药(图8-7)。
图8-7 缺血性阴茎异常勃起处理的流程图。BP.血压;ECG.心电图;HR.心率
SCD和血液系统恶性肿瘤较为罕见,但却是导致缺血性阴茎异常勃起的重要原因。治疗SCD引起的缺血性阴茎异常勃起的经典方案包括镇痛药、吸氧、水化、碳酸氢盐碱化血液和换血治疗。不幸的是,换血治疗可引起急性的神经系统并发症。血液学家已经开始质疑水化碱化血液以及换血治疗是否可以作为SCD相关阴茎勃起功能障碍的一线治疗。羟基脲(hydroxyurea)是一种用于治疗镰刀形红细胞贫血患者血管闭塞危象的血液学药物(Saad et al,2004;Morrison and Burnett,2012),其作用机制包括增加血红蛋白F、减少白细胞、血小板和网织红细胞并促进NO的释放。为了患者的最大利益,泌尿外科医师应该询问血液科医师的建议来治疗SCD阴茎异常勃起,但泌尿外科医师也应该知道单独使用血液科方案治疗SCD阴茎异常勃起的治疗方法是不够的(Rogers,2005)。一项2006年的报道显示,输血对镰刀形红细胞贫血引起的阴茎异常勃起的治疗没有任何作用(Merritt et al,2006)。来自血液学中心的报告表明,使用阴茎海绵体抽吸、注射和冲洗,合并阴茎海绵窦内注射拟交感神经药物治疗SCD性阴茎异常勃起的成功率较高(Mantadakis et al,2000)。Mantadakis等(2000)进行了一项前瞻性试验,纳入年龄3-18岁的SCD性勃起时间延长的儿童(无安慰剂组)。对于勃起持续时间超过4h并小于12h的患儿,急诊科予以局部麻醉药、阴茎海绵体抽吸以及用10ml 1∶100万肾上腺素溶液冲洗。如果勃起消退持续30min,患者可以出院回家。他们共描述了15例总计接受39次干预的患者,其中37次干预成功,67%的干预仅需要一次阴茎海绵体抽吸和冲洗治疗即可。针对患有间歇性阴茎异常勃起的SCD患儿,多级干预是必要的。家长和急诊科人员的教育是第一级。Gbadoe等(2001)描述了11例(年龄30个月至15岁)急性缺血性阴茎异常勃起或间歇性阴茎异常勃起的SCD患者。在该系列病例中,如果患者阴茎异常勃起持续时间少于6h,则在急诊行阴茎海绵体抽吸并注射5mg依替福林;对于间歇性阴茎异常勃起患者,给予每晚口服依替福林0.5mg/kg(或每天2次,每次0.25mg/kg),持续1个月。如疼痛勃起持续时间超过1h,则患儿(父母)可以在家中注射药物以处理异常勃起。作者报道没有明显的高血压,只有1例患者因日常管理疏漏而导致“发病”。
要点:缺血性阴茎异常勃起的处理
•不推荐应用口服药物治疗急性缺血性阴茎异常勃起。
•首选的治疗方式应为阴茎海绵体抽吸减压。
•应该反复进行抽吸放血,直至阴茎海绵体血液恢复为富氧血液。
•抽吸放血后需应用稀释后的α-肾上腺素受体激动剂进行阴茎海绵体内注射(ICI)或冲洗。
•各地拟交感神经药物应用规范不一致,可用的拟交感药物包括去氧肾上腺素、依替福林、麻黄碱、肾上腺素、间羟胺。其中,去氧肾上腺素被AUA共识(2003)、国际性医学研讨会(2010)及欧洲泌尿外科指南阴茎异常勃起章节(2014)推荐。
•建议泌尿科医师咨询药师并制定明确α-肾上腺素受体激动剂稀释方案和剂量大小以确保安全用药。
•去氧肾上腺素是一种具有相对选择性的α1-肾上腺素受体激动剂,具有最小的β受体介导的离子通道作用和变时性心脏效应。
•去氧肾上腺素应在生理盐水中稀释至200μg/ml,每次给阴茎海绵体内给药0.5~1ml。对于儿童和患有心血管疾病的成人,剂量应该减小。若异常勃起未能缓解,抽吸放血及药物注射可能需要重复应用。目前,没有关于最大安全剂量的建议,累计给药2mg可能出现高血压卒中。
•医师应监测患者的主观症状和客观体征,观察是否发生已知的不良反应,如头痛、胸部不适、急性高血压、反射性心动过缓、心动过速、心悸及心律失常。患者和家长应了解这些潜在的并发症。
•在重复应用拟交感神经药物期间,应进行血压监测,以及用药之后均应进行血压和脉搏的连续监测。对于合并心血管疾病风险的患者,建议同时检测心电图。
•SCD相关的缺血性阴茎异常勃起需要阴茎海绵体抽吸治疗。血液科医师可以同时提供全身治疗(吸氧、水化、输血),但最有效的治疗方法仍是直接针对阴茎的治疗。