膀胱尿道分离缺损
根治性前列腺切除术的广泛应用,导致了膀胱尿道吻合口完全性闭塞的病例逐渐增多。在一些患者中出现了膀胱尿道吻合口的分离缺损,它们或是完全闭锁或是严重狭窄。随着机器人辅助腹腔镜技术应用的增多,我们发现明显吻合口狭窄的数量逐渐减少,其他作者也有同样的观点(Breyer et al,2010)。这种改善的原因可能是吻合口漏尿率的下降、更好的黏膜对合及通过机器人而实现的连续吻合。
同其他缺损一样,准确测定缺损处的长度是十分重要的。这可通过顺行膀胱尿道造影联合逆行尿道造影实现,或通过逆行尿道造影联合通过耻骨上造瘘管的顺行膀胱镜实现。
可用于处置这些复杂病例的方法有多种。许多此类病例同时伴有其他医学问题,据我们观察,他们中许多人的膀胱较小且膀胱壁较厚,这会给初次手术带来困难。曾出现过的体型方面的问题也需要被考虑,我们认为,这也会给最初的吻合手术带来困难。每位患者都可以考虑留置耻骨上膀胱造瘘管。对于严重超重的患者,积极地进行重建手术往往不能带来良好的预后。内镜技术将在稍后予以讨论;然而,对于分离距离较短的病例,我们在3点和9点方位予以充分的切开,且在约3周后再次行内切开术,取得了良好的疗效。使用钬激光是否比冷刀的效果更好尚存在争议;但普遍认为并没有必要使用热刀。若病例必须“完美对合”以重建连续性,那么内镜下的治疗几乎均不在我们的考虑范围内,少数特例稍后讨论。Vanni等(2011)报道了他们进行放射状内切开并在损伤部位注射丝裂霉素C的经验。他们治疗难治性狭窄患者的初步成功率达到了72%。
在一些病例中,相较于积极的功能重建,控尿导管膀胱扩大术可能是更好的选择;对于肥胖患者,构建一个功能性的管状通道是困难的。尿流改道也是需要进行的,并且对于不宜进行功能重建的患者,这是首选的处置方式。
若有可行性,则应当对患者实施功能重建。我们的技术如下:患者取低截石位,采用经腹-会阴联合入路。做低位正中切口显露膀胱并从侧壁分离,在安全操作的前提下从耻骨下尽可能多地游离膀胱前部。打开腹膜,最大限度地扩大膀胱后间隙。
另一位术者做会阴切口,切开方式与经会阴根治性前列腺切除术相同。于会阴横向肌群后方(后直肠三角)沿直肠前壁进行分离,直到根治性前列腺切除术所造成的纤维化部位。该术者置于此处探查的手指可在纤维化及分离损伤部位周围被感知。同时,腹部术者将手指探入膀胱后间隙的最深部,作为另一个可触及的标记,以保证继续分离组织时不会损伤后方的直肠前壁及前方的膀胱和三角区。从会阴和腹部同时分离组织,将直肠壁完整地从分离损伤相关的纤维化部位剥离。我们在直肠与分离损伤部位之间放置引流,并环扎纤维化区域。
通过椭圆形切除耻骨支边缘,可使在耻骨下方进行组织分离更加容易。不需要进行全耻骨切除。部分耻骨切除可使用Aesculap外科钻孔设备进行;这就能够使得缝合在技术上更为简便,且更好地显露手术区域以便分离和切除纤维化组织。
此时,膀胱已经打开,膀胱颈部区域也已探查清楚。放置探杆于闭塞部位前,它能引导术者完整切除已明确的纤维化区域。显露并打开尿道断端,此时新膀胱颈也已开放。我们按照Eggleston和Walsh(1985)的描述将膀胱上皮成袋,在尿道断端置入缝线并放置支撑用的导尿管。
膀胱尿道吻合之前,游离网膜并置于吻合口后壁和直肠前壁之间。完成吻合并将网膜包绕在吻合口周围。于膀胱侧方间隙放置负压引流,关闭膀胱切口时于耻骨上留置引流管。我们也采取会阴入路行此术式,成功率相当。
术后护理与根治性前列腺切除术相同。当患者的引流情况及活动能力允许,且饮食恢复正常后即可出院。我们于术后4~6周进行随访,拔除支架导尿管,并通过耻骨上造瘘管充盈膀胱。
由于其中1例患者手术并不成功,因此我们在进行排尿试验的时间上通常比较保守。一些病例中,排尿试验也可在2~3周时进行。
我们的病例数量持续增长,同时也在修复重建方面保持了很高的成功率。有些患者认为他们的控尿功能足以满足日常生活的需要,其他患者则通过植入人工括约肌实现了满意的尿控。
有作者提出了不同的方式以处置这些疑难病例。对于那些多次尝试膀胱尿道吻合口扩张及内切开失败的患者,Elliott和Boone(2001)提出予以切开并放置Uro Lume支架,一段时间后植入人工括约肌。他们最初报道了9例接受此治疗的男性患者,在平均为17.5个月的随访期中,7例患者表示对手术效果满意。其他作者(Mark et al,1993;Kaplan,2004;Anger et al,2005)对该术式做了少许改良,同样报道吻合口宽敞且控尿满意。但Uro Lume已退出市场,因此该术式无法继续实施。