先天性阴茎弯曲
先天性阴茎弯曲患者的阴茎可以下弯、侧弯(多数是向左侧弯曲),而更多的是上弯。勃起时阴茎的照片可以看出患者平滑的弯曲通常累及阴茎的整个下垂部分。
患者在其他方面的表现与18-30岁的青年男性相同。许多患者在青春期之前已经注意到阴茎弯曲,但是他们并不认为这是异常的现象。然而,到了青春期他们开始发觉异常,或者性唤醒时发现阴茎弯曲影响了他们性交的效果;他们也可能发现随着年龄的增长,阴茎的弯曲程度愈加严重,而且这种现象必将妨碍他们正常的性交。有些时候,患者30岁之后才开始处理阴茎的异常,而且年轻人很少会将其生殖器的异常情况与父母交流。
我们在那些曾接受环切术的患者切口瘢痕处做一切口,这样在大多数情况下可以较好地显露出阴茎体部。尽管阴茎体部环切瘢痕的外观是相对比较重要的,然而,我们还是鼓励在环切口瘢痕处切开。于Buck筋膜表面进行阴茎脱套。
注射生理盐水诱发人工勃起。高压高容量泵对于实现人工勃起是必要的。我们不推荐常规使用止血带,因为收缩时可以掩盖阴茎近端弯曲。这对于下弯来说是非常重要的,因为下弯经常延伸至阴茎近端。有时一些维持会阴压力的成分在开始时是需要的,但这是对于勃起功能和静脉关闭功能正常的患者而言。人工勃起可以证实弯曲的特征和最大弯曲点的位置。阴茎下弯的患者常有肉膜和Buck筋膜增厚的假象。对于那些患者,要将纤维组织游离后完全切除。将尿道海绵体和阴茎海绵体分离,并将其自阴茎头至阴茎阴囊交界处游离。
切除这些组织之后再次进行人工勃起,此时少数患者的阴茎可以完全变直。而大多数患者阴茎体部背侧和腹侧面的弹性有所差别。尽管弯曲程度可能减少,但是其仍持续存在,除非附加的操作增加了阴茎的硬度。
对于患有持久阴茎弯曲的成年患者,我们有两种矫正手术的建议:①延长阴茎腹侧面-阴茎腹侧白膜横向切开,并放置自体组织移植物(如小肠黏膜下组织);②缩短阴茎背侧面-抬高背侧神经血管束,在背侧白膜表面切除一个或多个椭圆形,然后将切口闭合[Nesbit方式(Nesbit,1965)]。因为对于先天性阴茎弯曲的患者来说,其阴茎勃起后的大小并不是问题,所以我们一般选择第二种方法,尽可能地避免腹侧移植的方法。这种手术术后恢复期较短,而且不用考虑移植物种类的选用。另外,使用移植物存在发生移植物诱导的静脉闭塞功能障碍的可能性,尽管这种情况很少出现。在2000年由世界卫生组织批准的国际会议上,大家意见一致,阴茎硬结症和先天性阴茎弯曲疾病委员会同意,对于绝大多数甚至所有的具有先天性阴茎弯曲典型表现的患者,最好选用折叠缝扎术或阴茎成形术来治疗,而非组织移植技术(Jardin et al,2000;Lue,2004)。这个意见在第二次世界卫生组织会议上被重申。因此,先天性阴茎弯曲的患者更适合实施缩短阴茎较长一侧的手术。然而,如果患者属于不伴尿道下裂的阴茎弯曲,此时缩短阴茎手术会加重阴茎短小的问题,那么我们就选择切开白膜,并使用移植物来矫正阴茎弯曲(Devine and Horton,1975)。
如果已经决定切除背侧椭圆形白膜,那么可以从尿道海绵体外侧开始直至背侧中线的位置将Buck筋膜与背侧神经血管束从阴茎背侧分离。有时也可考虑切除阴茎背深静脉,打开Buck筋膜内层来显露白膜。为了游离神经血管结构,需要将其从背侧中线外侧周围至尿道海绵体,以及从冠状沟边缘到阴茎会阴交界处进行解剖分离,这样也限制了为显露阴茎背侧面而对背侧组织造成的牵拉。
通过人工勃起来确定椭圆形切口的切开部位。比起试图用一个大的椭圆形切口来矫正弯曲,我们更倾向于切除多个小的椭圆形。第一个椭圆形情况一般选择在阴茎弯曲最明显的部位,然后用聚丙烯缝线来缝合椭圆形口。重复人工勃起来验证切除效果。如果阴茎在其体部轴线方向变得较直,则继续标记下一个切口,去除有褶皱的缝线,然后用尖头刀片椭圆形切除白膜。当切除到Smith区且当仅切除一片白膜时,再次切除时应十分小心,避免损伤下方的勃起组织,或仅仅在白膜缺损边缘下面关闭切口。关闭椭圆形切口需要使用4-0缝线间断缝合联合防水连续缝合。
缝合以后,再次重复人工勃起,将其他切口的效果与第一个椭圆形切口的效果做对比。最后一次人工勃起必须保证阴茎是完全伸直的。对于下弯或者下弯伴有复合性完全的病例,矫正手术后存在极微小的上弯是可以接受的。当缝线被吸收后,大多数患者的阴茎存在的微小上弯可能会消失。
关闭Buck筋膜。可以在Buck筋膜表面肉膜的深面放置两根小的引流管。然后更换皮肤引流管,用可吸收单股缝线间断缝合以固定。所有患者均留置小号Foley导尿管,并在手术后第1天拔除。两根引流管在12~24h拔除。根据水肿程度和引流量的多少,患者可以在手术当晚或次晨出院。
先天性阴茎弯曲通常伴有一些复合性的弯曲,患者经常发现其阴茎侧弯的同时还伴有下弯,甚至更少见地伴有上弯。然而,一些患者仅表现为侧弯,由于阴茎右侧大于左侧,弯曲常朝向左侧。
一些弯曲的患者可以通过在弯曲最大点做一小切口来矫正侧弯。切口位于阴茎体的外侧不是最美观的做法。而我们更倾向于在显露阴茎深层结构后做脱套式切开;这样最大凹陷点就更容易定位。用聚丙烯缝线标记,再行人工勃起以确定椭圆形切口的大小,之后用前述方法进行椭圆形白膜切除和关闭。
然而,就像上文中所提到的,大多数侧弯的患者伴有复合性弯曲。这些患者阴茎弯曲的矫正方法与下弯患者相似,用环切的方法同时将皮肤翻转。而与下弯相比,侧弯不需要考虑到整个背侧神经血管束;因此,切除背深静脉来显露阴茎背侧结构往往并不需要且并无益处。术后护理与上述下弯的护理方式一致。对于较少见的先天性阴茎上弯患者来说,其弯曲的矫正最好是将其尿道海绵体外侧面游离,以实现在阴茎腹侧面的中线外侧切除一些小的椭圆形白膜,切除方法同前,术后护理也同前。
尽管Yachia(1993)描述的阴茎成形术被描述为纠正阴茎硬结症相关阴茎弯曲的方法,而该术式对于矫正先天性阴茎弯曲同样有效。这个手术步骤主要包括白膜纵行切开然后横向关闭。这样,阴茎“较长的一侧”就可以被反折而不需要切开了;然而,折叠缝扎术是牢靠耐用的,因为切开然后关闭白膜最终形成瘢痕组织,而不是仅仅依靠缝线的强度,这一观点是由Nesbit(1965)最先提出的。用这种技术,关闭切口只需不可吸收的单股丝线。