修复重建外科技术概要
在任何外科手术过程中,包括外生殖器的重建过程中,对于实施特定手术的最佳方式,都存在着基本规则和术者偏好。在本部分,将强调两者之间的不同。
修复重建手术操作的目的在于尽最大可能减少组织损伤和促进愈合。充分的术区显露是必要的。几乎所有的成人及儿童的生殖器重建手术中都会用到手术放大镜。头灯或带灯的吸引器经常被用来照亮视野,尤其是在一些会阴深部手术中。在阴茎手术中, 如舟状窝重建术或阴茎弯曲修复术中,仅可使用双极电烧灼。使用电烧灼时,电荷通过衬垫(单极)或对侧镊尖(双极)接地。在大多数情况下,双极电烧灼时的影响范围更加局限。因为电流在导体(血管、神经等人体组织)中传导,就有损伤这些细微结构的可能。其他情况下,单极电烧灼可用于表层结构,但在切开尿道海绵体周围组织、剥离阴茎及阴囊皮瓣、分离会阴阴茎脚间隙及切开背侧神经血管束时,双极电烧灼是更佳的选择。
要点:修复重建外科学原则
•修复重建外科学的许多技术需要组织移植。组织移植是指以重建为目的而进行的组织移动。所有组织都有其固有的延展性、黏弹性和应力变形性。这些特性对于预估移植组织的生理行为有帮助。
•移植物是被取下并且转移到受区的组织。而移植物在受区重塑血供的过程称之为“成活”。而带有血供或使用外科手段重建血供的移植物称为皮瓣。成功用于尿道重建手术的移植物有全厚皮片、膀胱上皮移植物、口腔黏膜移植物及直肠黏膜移植物。口腔黏膜和直肠黏膜移植物的血供特征使其适于尿道重建。在远端尿道重建中,由于脱水或肿胀,使得膀胱黏膜的应用并不理想。
•全厚皮片和刃厚皮片用于阴茎重建。刃厚皮片的应用非常成功,所有在阴茎皮肤重建中,很少使用全厚皮片。在复杂病例中,无微血管移植技术渐渐成为主流。在尿道重建中,肉膜表面的岛状皮瓣被成功应用。在白膜修复中使用真皮移植物尚存在较多争议。
•通过判断移植组织的组织学类型和生物学特征,可以预测移植物移植后的生物学行为。
适合于进行泌尿生殖器重建的器械通常可以在整形外科及血管外科器械盒中找到,如精细肌腱剪、精细镊、多种皮肤拉钩及精细持针器。能使周围损伤最小化的锋利的手术剪同样是必要的。这些器械使手术中对组织的损伤减到最小,并能完成更多的精细解剖。在尿道手术中,需要一套用来探查尿道口径的球状头探杆。常规手术室中有van Buren探杆可供使用,McCrea探杆可作为其补充。内径测量时,探杆不可取代bougieà boule测量器。在后尿道重建手术中,由耻骨上膀胱造瘘口置入探杆,可帮助定位近端尿道断端;Haygrove探杆是不错的选择。也有中心使用膀胱镜,通常也能够完成探查,但某些情况下并不如Haygrove探杆效果好。
对缝合材料的选择取决于术者的经验和偏好。然而,还是有一些为绝大多数术者所赞同的基本原则。在尿道手术中使用可吸收缝线的原则。绝大多数术者的常规选择是可吸收的编织缝线或单丝可吸收缝线。在实际使用中,含铬缝线劣于其他缝线,因此现在很少被使用。小号缝线在无张力闭合时使用。在某些打结困难的情况下,即使缝合无张力,也适合使用大号缝线。缝合组织时所选缝线的直径应尽可能小,尤其是在无张力缝合时。没有必要使用那些比所缝合组织强度还要高的缝线。缝扎尿道海绵体外膜以止血时可用精细缝线,如5-0和6-0的含铬缝线或聚乳酸羟基乙酸缝线。皮瓣或皮片修补可选用4-0至6-0缝线。对于尿道海绵体的初步吻合或后尿道重建,为了方便打结,可使用3-0缝线。尽可能使用圆针,除非严重海绵体纤维化或瘢痕形成(以尿道成形术为例)。常用缝针有圆针,如RB-1、TF及SH-1;角针,如P-3及PC-3。常用于根治性前列腺切除术的UR-6半环形圆针可用于尿道的会阴深部吻合。
为获得较好疗效,手术体位及术野显露也是至关重要的。若有可能,术中患者应取仰卧位或俯卧位。许多最初取截石位才能完成的手术,现在可在蛙腿位或分腿位下完成。对阴茎手术而言,可使用带有固定拉钩的Scott牵开器、Jordan-Bookwalter会阴牵开器或Omni-Tract会阴牵开器。在必须缩短手术时间时,才考虑采用截石位或外展截石位。使用合适的足部垫物,避免对腿部背侧的压迫,可将低截石位并发症降至最低。当患者取仰卧位、分腿位、低截石位时,可使用静脉加压弹力袜。关于体位的争论主要围绕改良截石位。我们倾向于在所有的球部及后尿道重建手术中使用该体位。我们发现改良截石位是安全的,且相信它在会阴深部结构显露时的优势(Angermeier and Jordan,1994)。有关体位选择的细节,稍后再做阐述。为了尽可能缩短患者处于改良截石位的时间,所有移植物或皮瓣均在平卧位获取。
除了正确的诊断及合适的治疗计划外,手术技术对于整个重建手术的成功也是十分重要的。不同于切除性手术的结果,重建手术的结果取决于组织损伤最小化及切口愈合最大化的方法。关键的决定因素是良好的视野、合适的缝线、精细的操作、合理的体位及充分的显露。
要点:修复重建外科学技术
•修复重建手术操作的目的在于尽最大可能减少组织损伤和促进愈合。放大设备几乎被应用于所有成人及儿童的生殖器重建手术。头灯或带灯吸引器对深部显露有利。手术器械必须精细,因为重建手术要使用小号缝线和缝针。
•对缝合材料的选择取决于术者经验。缝合口径应尽可能小,通常在无张力条件下对合组织。无须使用比被缝合组织强度更大的缝线。
•对手术体位的选择取决于术者偏好。
•合理的诊疗及手术技术对整个重建手术的成功是至关重要的。