化疗后腹膜后淋巴结清扫术治疗精原细胞瘤

单纯精原细胞瘤是一种特殊的化疗敏感性肿瘤,在以顺铂为基础的化疗治疗转移性病变的患者中,完全缓解率为70%~90%(Loehrer et al,1987;International Gell Cell Consensus Classification,1997;Gholam et al,2003)。由于化疗引起的强烈促纤维增生反应,精原细胞瘤治疗后常伴有残余肿块存在。在大多数接受PC-RPLLND治疗的单纯精原细胞肿瘤队列中,大约10%的病例仍存在有活动性的恶性肿瘤,而其余患者仅表现为纤维化(Herr et al,1997;Ravi et al,1999;Flechon et al,2002)。此外,PC-RPLND治疗精原细胞瘤患者的围术期并发症较NSGCT患者高(Friedman et al,1985;Fossa et al,1987;Mosharafa et al,2003b)。目前已有多种手术干预指征,其共同目的在于避免患者接受不必要的手术及防止可能的并发症。

在MSKCC进行的一项回顾性研究,纳入了55例已知化疗后腹膜后占位病理结果(RPLND或活检)的单纯精原细胞瘤患者,结果显示,在腹膜后肿块直径≥3cm的患者中,30%在切除时腹膜后仍有精原细胞瘤或畸胎瘤成分残留,然而肿块较小的患者腹膜后无残留病变(Herr et al,1997)。研究者推荐对腹膜后残存肿块直径在3cm及以上的患者行RPLND。但相反地,印第安纳大学的研究人员在总结21例患者的治疗经验时,没有发现残余肿块大小与疾病复发/进展之间的存在联系。作者推荐对所有术后腹膜后有肿块残留的患者进行密切随访观察,当患者出现血清学或影像学进展证据时再进行手术(Schultz et al,1989)。

最近,PET-CT已被用于检测评估腹膜后是否有精原细胞瘤残存。其阴性预测值接近100%。但是,另有两项研究结果显示,假阳性PET扫描导致阳性预测值不一致,范围为67%~100%(De Santis et al,2004;Lewis et al,2006)。鉴于这些发现,一些指南提出,对于化疗后腹膜后无肿块残留或残留肿块直径<3cm的患者,推荐行随访观察;而对于肿块直径≥3cm的患者,则建议在化疗完成后6周进行PET-CT扫描。若PET-CT检测到肿块,可接受RPLND、标准剂量挽救化疗或大剂量环磷酰胺治疗(HDCT)。以上三种治疗方式中,当HDCT用于二线治疗时,对生存率最有益,总体生存率可达到92%(Agarwala et al,2011)。在一项回顾性研究中,Rice及其同事(2012)纳入了36例PC-RPLND治疗后仍残存有活动性的精原细胞瘤成分的单纯精原细胞瘤患者进行研究分析。他们报道术后肿瘤特异性生存率(CSS)为54%,仅有9例患者(25%)为术后无瘤生存。鉴于HDCT良好的生存效果,该方式对于大多数在诱导化疗后复发的单纯精原细胞瘤患者而言为首选。但对于局部复发且易切除的肿块,为了避免HDCT的不良反应,PC-RPLND仍可作为一种较好治疗选择。最终的选择需要权衡手术切除与HDCT治疗间的利弊来做出决策。