(二)病因

任何对尿道上皮或阴茎海绵体造成损伤,并在愈合过程中可能导致瘢痕形成的因素,都可能引起尿道狭窄。现如今,多数尿道狭窄是由创伤引起(通常是骑跨伤)。这些尿道创伤经常是在患者由于狭窄或瘢痕而出现排尿症状时才被发现。大多数骑跨伤患者都可以较容易实现球部尿道重建(Park and Mc Aninch,2004)。虽然医源性损伤依然存在,但随着小型内镜的不断发展,以及对男童行膀胱镜检查指征的严格控制,医源性损伤较从前有所减少。特发性尿道出血与儿童尿道狭窄的关系尚不明确。有观点提出,若不考虑患儿是否曾行膀胱镜检查,它是否是引起尿道狭窄的原因之一(Rourke et al,2003)。特发性尿道出血没有特定的刺激因素。对尿道出血逐渐减少的患者行组织学检查发现,部分组织被小块鳞状上皮所覆盖;鳞状上皮之间为移行上皮;一些区域上皮裸露,有严重出血和中性粒细胞浸润;组织中可见少量微钙化灶;黏膜下层结缔组织中可见黏液腺及分泌的黏液。该区域淀粉染色阴性,无病毒感染及恶性肿瘤证据,未发现病毒包涵体,也未发现细菌感染证据。然而,我们发现LS会使狭窄发生增加,这些狭窄清晰地表现出炎性狭窄的特征,而非创伤性狭窄瘢痕特征。最后,创伤性后尿道损伤导致尿道断端之间过度纤维化,以致尿道闭塞或不完全闭塞。

图20-16　前尿道狭窄及周围海绵体纤维化示意图。A.黏膜褶皱。B.膜状狭窄。C.狭窄累及尿道壁全层,但无海绵体纤维化出现。D.全层尿道海绵体纤维化。E.炎症及纤维化累及尿道海绵体周围组织。F.完全狭窄伴尿道瘘,还有可能发展为脓肿,或者瘘管从皮肤或直肠处开口(From Jordan GH.Management of anterior urethral stricture disease.Probl Urol 1987;1:199-225.)

以往最常见的淋病导致的炎性狭窄如今已不多见。随着起效快、疗效好的抗生素的出现,淋球菌性尿道炎已很少发展成为淋球菌性尿道狭窄。支原体和衣原体(如非特异性尿道炎)是否引起前尿道狭窄尚不清楚。目前尚无证据证实非特异性尿道炎与前尿道狭窄之间的关系。

如前所述,炎症性梗阻的发展和LS之间有确定的关联。LS常以阴茎头炎症起病,且不可避免地引起尿道外口狭窄,甚至舟状窝狭窄。这种阴茎远端皮肤和尿道炎症的病因不明。有一些证据提示,狭窄进展最终广泛累及前尿道,可能是由于高压力排尿引起尿液渗入Littre腺,导致Littre腺出现炎症,甚至可能形成微小脓肿及深部海绵体纤维化。细菌感染是否也与尿道的改变及纤维化有关,目前尚未可知。虽然看起来抗生素的使用能够控制排尿不畅的症状,但目前尚无文献报道抗生素的使用对狭窄进展的影响。

先天性狭窄的本质难以探究。随着胚胎学的发展,可能狭窄会在结构融合的地方(如后尿道和前尿道)被发现,这可能是先天性狭窄的合理假说。然而,有学者将先天性狭窄定义为找不到明确病因的狭窄。我们建议,若要诊断先天性狭窄,须明确狭窄长度较短,且排除炎性狭窄及尿道外伤史或潜在的尿道外伤史。这些标准将先天性狭窄的定义限制为直立行走前的儿童出现的前尿道狭窄。根据这样的定义,先天性狭窄十分罕见。