输精管造影技术及结果解读
腹股沟疝修补术,特别是对儿童进行的疝修补术,与已知导致梗阻的输精管损伤相关。如果在腹股沟没有手术瘢痕,不知道梗阻发生在哪一侧,则取阴囊高位垂直切口拖出睾丸(参见阴囊手术的讨论部分)。在输精管卷曲段和直行段的交接处辨别并游离输精管。使用手术显微镜放大10倍视野,纵向切开输精管鞘并小心保护输精管血管(图5-2A)。
用血管吊带穿过并提起一段干净裸露的输精管,用一把直钳垫在下方作为平台支撑。在25倍视野下,用15°精细显微刀半切开输精管露出管腔(图5-2B)。将输精管管腔流出液体涂在一张载玻片上,加入一滴生理盐水混合,盖上盖玻片后镜检。如果在挤压附睾和输精管卷曲段之后重复取样的输精管液中仍找不到精子,则提示附睾梗阻。然后用24G留置针鞘向精囊方向插入输精管,用1ml结核菌素注射器注射1ml乳酸林格溶液以确认其通畅性(图5-3)。如果林格溶液容易通过,则不需要进行输精管造影。如果需要进一步证实输精管的通畅性,可以注射1ml 50%稀释的靛胭脂,并导尿观察尿液颜色。尿液蓝染证实输精管通畅。最好用林格溶液1∶1稀释的靛胭脂代替亚甲蓝,因为即使在低浓度下,亚甲蓝也能杀死精子,使其不能被冷冻保存或立即用于IVF/ICSI(Chang et al,1998;Sheynkin et al,1999b;Wood et al,2003)。如果在输精管液中发现活动精子,应从输精管睾丸端轻轻抽取0.2ml输精管液,然后由男科学实验室处理进行精子冷冻保存,以便可能用于lVF/lCSl。这些应该在注射靛胭脂或X射线造影剂之前完成(Sheynkin et al,1999b)。
图5-2 A.使用手术显微镜放大10倍视野,纵向切开输精管鞘并小心保护输精管血管;B.在25倍视野下,用15°显微刀半切开输精管露出管腔
图5-3 用24G留置针鞘向精囊方向插入输精管,用1ml结核菌素注射器注射1ml乳酸林格液以确认其通畅性
如果在输精管管腔内发现大量液体,并且镜检下可见精子,则提示梗阻出现在靠近精囊的输精管。在这些病例中,输精管通常显著扩张。可以用2-0Prolene缝合线通向输精管的精囊端,当缝线不能前进时,用血管钳夹住缝线。这对于确定由之前腹股沟手术造成的腹股沟部输精管梗阻十分有用。如果梗阻位于腹股沟瘢痕近端,则朝精囊方向将3Fr侧孔型输尿管导管插入输精管,进行输精管造影。将16Fr Foley导尿管置入膀胱,并将气囊充满5ml。在造影前轻轻牵引气囊,可防止造影剂回流到膀胱,回流会使细节变模糊(图5-4)。气囊还可显示膀胱颈与梗阻的相对位置。在输精管插管后,用0.5ml水溶性造影剂注射进行输精管造影(图5-5)。如果输精管造影显示射精管梗阻(图5-6),则在两侧输精管内注入靛胭脂以辅助TURED(参见关于TURED诊断的部分)。如果在向单侧输精管注射造影剂后,双侧输精管都显影(图5-7),则意味着两侧输精管均通向一个管腔,通常是射精管中线囊肿。
图5-4 在造影前轻轻牵引气囊,可防止造影剂回流到膀胱,回流会使细节变模糊
图5-5 用0.5ml水溶性造影剂注射进行输精管造影
输精管造影可能显示输精管末端为盲端,并且远离射精管(图5-8)。这一表现说明是先天性输精管部分缺如,这些患者应该接受囊性纤维化突变基因检测(见本卷第4章)。如果这种病变出现在双侧(图5-9),则不可能再重建,但可将输精管或附睾中的精子抽吸置入标准实验室移液管中(参见显微外科附睾取精章节),并冷冻保存以备IVF/ICSI。如果输精管造影显示腹股沟区域梗阻(图5-10),可采用腹股沟输精管吻合或利用对侧未梗阻的输精管交叉吻合,(参见交叉输精管吻合章节)。显微缝合输精管半切开部位,使用10-0单股尼龙线缝合黏膜,9-0缝合肌层和外膜(参见微点法显微多层缝合的讨论)。
图5-6 输精管造影显示射精管梗阻
图5-7 在向单侧输精管注射造影剂后,双侧输精管都显影,提示远端梗阻
如果输精管液中没有精子并且输精管造影确认输精管精囊端通畅,就可以完全切断输精管,准备进行输精管附睾吻合术(见后文)。如果输精管液中有大量精子并且输精管造影正常,那么导致无精子症的原因可能是逆行射精、不射精或输精管不蠕动(Tiffany and Goldstein,1985;Tillem and Mellinger,1999)。