(五)硬化性苔藓

硬化萎缩性苔藓(LS)是一种病因不明的慢性炎症性疾病,好发于外生殖器。LS在女性中的流行率是男性的6~10倍,通常在绝经期或青春前期出现(Wojnarowska and Cooper,2003)。LS往往影响年龄较大的男性(>60岁)(Ledwiga and Weigand,1989),并且可能与排尿或勃起时的疼痛相关(Margolis,2002)。这种疾病具有强烈的家族倾向,提示可能与遗传因素相关(Sherman et al,2010)。在患有生殖器部位LS的患者中,15%~20%都患有先天性疾病(Powell and Wojnarowska,1999)。LS本质上是一种瘢痕性疾病,其特征包括组织苍白,纤维化造成的结构缺失和角化过度(图23-12)。一些LS病例可表现出显著的紫癜和脓肿;前者可以表现得非常严重以至于遮盖了其典型的“白色”病变。

男性的阴茎头和包皮是该疾病的常见受累区,而女性肛周则通常不受累。来自LS的局部瘢痕可导致包茎,且包皮环切术通常可治愈,但包皮环切伤痕有复发的风险。该种疾病的晚期被称为闭塞性干燥性阴茎头炎,可能累及阴茎尿道并导致尿道狭窄方面的问题。在女性患者中,该疾病最终可导致外阴粘连、阴唇融合、阴蒂包茎和阴道梗阻。LS同样可引发女性严重生殖器瘙痒、灼痛、疼痛和性交困难。

尽管疾病名称有相似之处,但LS与LP或LN除了瘙痒症和好发于生殖器区域外少有共同之处。一个关键的区别是LS与阴茎和外阴的SCC相关,特别是那些与人类乳头状瘤病毒(HPV)无关的变异体,LS可能代表癌前病变(Velazquez and Cubilla,2003;Bleeker et al,2009;van de Nieuwenhof et al,2011)。LS的特异的组织学特征包括形成基底细胞空泡、表皮萎缩、明显的皮肤水肿、胶原均质化、真皮乳头状血管腔内局灶性病变及囊泡和汗腺结构的腺管堵塞(Margolis,2002)。活检对确诊和排除恶变都是有价值的(Powell and Wojnarowska,1999)。有人提出,选择性细胞标志物(如p53、存活蛋白、端粒酶、Ki-67和细胞周期蛋白D1)的表达可以帮助区分惰性LS和具有真正的恶性潜能的LS(Carlson et al,2013)。将来,可以对这些(和其他)蛋白标志物进行常规活检标本的研究以确定预后。

图23-12　阴茎硬化萎缩性苔藓(闭塞性干燥性阴茎头炎)。注意累及阴茎体、包皮和阴茎头的红斑和白斑(A,From Callen JP,Greer DE,Hood AF,et al.Color atlas of dermatology.Philadelphia:Saunders;1993.p.327;B,from du Vivier A.Atlas of clinical dermatology.London:Churchill Livingstone;2002.p.716;C,from Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Dermatology.Edinburgh:Mosby;2003.p.1101.)

从临床管理的角度来看,由于LS与SCC有关,所以患者的长期随访很重要。对于长期疗程(3个月),强效局部用类固醇(如0.05%丙酸氯倍他索或0.05%盐酸吡哆醇)已被广泛应用于治疗女性LS,并且具有改善症状并逆转疾病进程(Dalziel et al,1991)的可能性。这种方案与避免长期将类固醇应用于生殖器皮肤的常规策略相反。尽管儿童年龄组已经证实了这一点(Kiss et al,2001),但类似方法的有效性尚未在成年男性中得到明确的证实。一项欧洲多中心Ⅱ期临床试验也支持局部使用他克莫司治疗慢性LS具有安全性和有效性(Hengge et al,2006)。在标准治疗干预治疗下效果不佳的罕见病例中,局部应用维A酸及光动力治疗是可能的治疗选择。由于首次治疗后的复发率很高(40%~50%),一些专家建议常规使用中等剂量的局部用类固醇(如糠酸莫米松0.1%)或局部钙调磷酸酶抑制剂进行前期(预防性)的维持治疗(Virgili et al,2013)。