(三)输精管准备

在梗阻部位的两端用Babcock钳夹住输精管,用Penrose引流条代替Babcock钳有助于解剖,包括输精管血管和输精管周围鞘。调整手术光线透光照射输精管鞘膜可以清晰地识别血管,这样有利于解剖输精管鞘膜并避免损伤输精管血管。充分游离输精管以达到无张力吻合,为保持良好血供,不要剥脱输精管的鞘膜。梗阻部位如果出现精子肉芽肿,则把其分离切除。在分离时保留输精管结节和(或)精子肉芽肿可以减少损伤睾丸动脉的风险。对毗邻精索结构尤其是造成睾丸动脉的损伤很可能导致睾丸萎缩,因为在输精管结扎部位的输精管动脉常已被离断。

图5-12　可以游离贴在附睾外膜上的输精管卷曲部分以获得4~6cm额外长度

当输精管存在较长的缺损时,用纱布包裹示指从精索中钝性分离输精管。如果需要较长的腹侧端输精管,可用手指通过外环口钝性游离输精管直到内环口。这些操作中要保持输精管血管的完整性。当输精管的缺损非常大时,可以游离贴在附睾外膜上的输精管卷曲部分以获得额外的长度(图5-12),从而使睾丸倒转。为保持输精管血管的完整性,这个步骤应该在放大镜或手术显微镜低倍视野下进行。如果输精管缺损非常严重以至于采用以上措施也无法实现无张力吻合,可以延伸切口到内环口,切开腹股沟管底部,使输精管从腹股沟管底部通过,像在有难度的睾丸下降固定术中做的那样。如果把附睾从睾丸上游离,可以获得从输精管附睾(VE)连接处到附睾头额外的4~6cm长度(图5-13)。要完整保留附睾上极血管,为睾丸端输精管提供充足的血供。综合使用这些方法可以弥补10cm长的输精管缺损。

图5-13　把附睾从睾丸上游离,可以获得从输精管附睾(VE)连接处到附睾头额外的4~6cm长度

充分游离输精管之后,横断睾丸端输精管。用锋利的刀片划过神经夹持钳(Accurate Surgical and Scientific Instrument Corp.,Westbury,NY)中间2mm、2.5mm或3mm宽的缝隙,获得完美的90°切割(图5-14)。在15~25×放大倍数下观察输精管睾丸端的切面。可见一个健康的白色黏膜环,在轻度扩张之后应马上回弹。肌层应平滑且柔软,表面粗糙的肌层提示存在瘢痕或纤维化组织。切面应看起来像牛眼一样,具有三个界限清楚的层面。黏膜和肌层表面会有正常出血。如果血供很差或者肌层粗糙,应该重新切割输精管直到露出健康组织。钳夹输精管动静脉,并用6-0尼龙线结扎。使用低功率的双极电凝处理小的出血点。一旦确认睾丸端输精管通畅,挤压输精管并用干净的载玻片接触切面,得到输精管液后,立即用一两滴生理盐水或乳酸林格溶液混合,盖上盖玻片在显微镜下观察。腹部端输精管液用相似的方式处理,用显微血管扩张器轻轻扩张管腔,并插入24G留置针鞘,注射盐水或乳酸林格液确认通畅性。在试验性扩张和注射林格溶液后,重新切割输精管以获得新鲜的切面。尽量避免器械接触到黏膜层。

准备完成后,输精管末端用Microspike输精管吻合夹固定,以减轻吻合前的张力(Goldstein,1985)。吻合区域放置一个橡胶垫片作为背景隔离,可以避免显微缝线粘到周围组织。将Penrose引流条覆盖的无菌压舌板放在输精管断端之下,为吻合操作提供一个平台支撑。

图5-14　用锋利的刀片划过神经夹持钳中间2mm、2.5mm或3mm宽的缝隙(Accurate Surgical and Scientific lnstrument Corp.,Westbury,NY),获得完美的90°切割