男性生殖系统体格检查
对于检查医师来说,男性生殖器官多数位于体腔外,可以很容易地进行触诊。由于大多数男性生殖系统体格检查在患者站立时进行最有效,因此重要的是让患者放松并站在较低的检查桌或椅子前,因为有些男性在阴囊触诊期间会出现晕厥。可以在检查时询问他们的工作,有助于分散他们对生殖器检查的注意力(Niederberger,2011)。
询问病史时如果患者伴侣在场,可能会提供有用的相关信息。然而,患者也可能不愿意在伴侣面前吐露有关生育的具体事实,这时可以借体格检查的机会婉转地要求她离开房间,使患者可以私下与医师讨论相关问题(Niederberger,2011)。
1.阴囊检查
阴囊视诊显而易见。单侧或双侧发育不良可能会表现为出生后阴囊内容物缺失(Niederberger,2011)。一侧阴囊可能明显大于另一侧,提示可能为反应性鞘膜积液或肿瘤。很明显的精索静脉曲张能够直接看到。体型高大或肥胖男性的阴囊紧贴大腿时,预示阴囊内温度和体温可能差别不大。
2.睾丸和附睾检查
首先通过阴囊触诊判断睾丸和附睾有无异常。附睾通常难以触及,如果很容易被触及,则可能是因附睾梗阻而变得饱满。需要注意附睾的不同节段,如果靠近上极的部分容易辨别,下极却不明显,则可能是Wolffian导管发育不全(Lewis and Kaplan,2009)。
睾丸大小与精子生成密切相关,因此是不育男性体格检查的重要评估项目(Takihara et al,1987;Bujan et al,1989)。睾丸的大小可以通过卡尺(Seager睾丸测量计)进行评估(图4-1)(Niederberger,2011)。把睾丸的长轴轻轻夹在卡尺钳口之间,测量值≤4.6cm则提示与生精障碍相关(Schoor et al,2001)。确定睾丸大小的第二种方法是将睾丸与具有递增尺寸的一串椭圆球体进行比较,如图4-2所示(Niederberger,2011)。睾丸不超过20ml被认为是体积过小(Sigman et al,2009)。最后,通过阴囊超声检查可以更直接地测量睾丸体积(Sakamoto et al,2007a,2007b;Abdulwahed et al,2013)。但是,相对于卡尺或Prader睾丸测量计,尚不明确睾丸超声所提升的准确程度是否对临床有用(Sakamoto et al,2007a)。
图4-1 卡尺(Seager)睾丸测量计
3.精索检查
图4-2 Prader 睾丸测量计(Courtesy Erler Zimmer GmbH和Co.KG,Germany.)
对生殖有意义的精索触诊包括输精管是否可触及、是否存在精索静脉曲张。与可被压缩的血管不同,输精管是条索状的韧性结构。在阴囊上方触诊时精索内的静脉可能被误认为是输精管,因此很难有一个明确的体征证明输精管缺如。对于有输精管结扎术经验的临床医师来说,确定输精管是否缺如的一种有效方法是像进行输精管结扎术中第一步那样,将输精管移动到皮肤表面进行寻找。如果疑似输精管缺如患者输精管结构三次均未被检查者手指触及,临床医师即可确诊。Randall Meacham曾描述了该技术,故被命名为Meacham准则(Niederberger,2011)。
单侧输精管缺如表明该侧Wolffian导管可能完全没有发育,包括肾发育不全。在此类患者中,可以行肾超声检查确定患者是否存在孤立肾(Niederberger,2011)。如果双侧输精管都不存在,那就很可能患有囊性纤维化基因突变(Anguiano et al,1992)。在这些患者中,建议行囊性纤维化跨膜转导调节基因序列的实验室遗传评估(Lyon and Miller,2003;Bombieri et al,2011)。研究发现,11%的先天性双侧输精管缺如(CBAVD)合并肾发育不全,因此也可考虑肾超声检查是否存在孤立肾(Schlegel et al,1996)。
除了评估输精管的存在、缺如和连续性之外,应检查阴囊上方是否可以观察和触及精索内的蔓状静脉丛。1955年以前的个别报道描述了精索静脉曲张手术可以改善生殖潜力,但W.Selby Tulloch首先系统地报道了不育男性在精索静脉曲张高位结扎术后精子数量增加(Tulloch,1955)。Lawrence Dubin和Richard Amelar进一步大规模研究了精索静脉曲张及其治疗方法,并向泌尿外科医师普及精索静脉曲张的病理机制,以及治疗的益处(Dubin and Amelar,1975;Nagler and Grotas,2009)。
精索静脉曲张是最常见的影响男性生育力且可以手术解决的疾病(Nagler and Grotas,2009)。一般来说,精索静脉曲张在普通人群中的发病率为1/5~1/6,大多数研究表明不育男性中精索静脉曲张的发病率为1/3~1/2(Pryor and Howards,1987;Fretz and Sandlow,2002;Nagler and Grotas,2009)。但并非所有患有精索静脉曲张的男性都不育,这仍然是当今男性生殖医学中最令人困惑的问题之一,使得精索静脉曲张患者的个体治疗选择具有挑战性。
精索静脉曲张的临床研究使用多种分级系统来描述病变的严重程度,使评估医师的任务进一步复杂化(Nagler and Grotas,2009;Williams,2011)。大多数系统使用3~4个等级,通常第一级为不能触摸到但能通过影像学评估(通常是超声)检测到的精索静脉曲张(Nagler and Grotas,2009;Williams,2011)。一些分级系统仅根据Valsalva动作期间是否可触及,对精索静脉曲张进行分型(Nagler and Grotas,2009)。由于大多数研究认为,亚临床型精索静脉曲张的治疗并不能显著提高男性生殖潜能,因此合理的分级系统应包括那些不需要治疗的情况与通过治疗能够解决的情况相区别(Niederberger,2011)。同样,直接观察到的精索静脉曲张与只能触及的精索静脉曲张之间在临床上差异明显,合理的分级系统可区分这两者(Niederberger,2011)。由于仅靠Valsalva动作才能确定的精索静脉曲张的临床意义尚未明确,所以合理的分级系统不应将该特征作为主要鉴别依据。因此,现代基于证据的精索静脉曲张临床分级系统包括:Ⅰ级,不可触及也不可见,只能通过影像学检测到,如多普勒超声;Ⅱ级,可触及但不可见;Ⅲ级,曲张很明显,直接可见(Niederberger,2011)。
4.阴茎检查
在正常的性交情况下,精液可被输送至宫颈口附近,以获得最佳的生育机会。因此,任何可能妨碍精液进入阴道的阴茎结构异常都应引起医师的注意。这些异常包括包茎、尿道下裂或尿道上裂时的尿道口异位,以及明显的阴茎弯曲(Niederberger,2011)。
5.前列腺和精囊检查
一般来说,前列腺和精囊检查不会为男性不育评估提供太多信息,如果患者很害怕直肠指诊,可考虑省略该检查。如果需进行直肠指诊,临床医师要记录前列腺的大小,因为先天性畸形或雄激素不足患者的前列腺可能会发育不全(Niederberger,2011)。精囊通常不能被触及,如果能触及则为异常表现,提示为扩张和射精管梗阻的可能(Niederberger,2011)。
要点:男性生殖系统体格检查
•肥胖可能通过内分泌依赖和非依赖途径影响男性生殖潜力。
•睾丸大小直接反映了精子产量的多少。
•单侧输精管缺如提示Wolffian管异常,双侧输精管缺如与囊性纤维化基因突变有关。这两种情况都有可能发生肾发育不全。