(二)手术方法
留置胃管用于术中胃减压术。对于十二指肠受到侵犯需要进行切除或修复,或腹膜后病变体积较大需要彻底松解肠系膜并将肠管置于胸部的患者,鼻胃管通常需要保留。患者采取仰卧位,取腹部中线切口。进入腹腔后,应对腹腔脏器进行彻底检查。寻找、结扎并离断镰状韧带,以此降低肝撕裂伤的风险,并放置自动牵开器。
1.显露腹膜后腔
对于较小的腔静脉旁和主动脉与腔静脉间的肿块,在盲肠下缘至肠系膜下静脉内侧打开肠系膜根部(图15-2,绿色虚线)。对于较大的腔静脉旁和主动脉与腔静脉间的肿块,切口可以从盲肠以下沿Toldt线一直延伸至网膜孔,这样便于将肠管提出并放置于胸部(图15-2,右侧紫色的虚线)。对于主动脉旁较大的肿块,为改善左侧腹膜后腔的显露,通常结扎肠系膜下静脉(图15-2,左侧紫色虚线)。在对临床Ⅰ期患者行改良左侧入路术式时,可以沿Toldt白线切开以显露主动脉旁区域(图15-2,红色虚线)。
图15-2 显露腹膜后腔(©2016 Section of Medical lllustration in the Office of Visual Media at the lndiana University School of Medicine.Published by Elsevier lnc.All rights reserved.)
识别性腺静脉并沿其前方进行分离,以识别确认肠系膜和腹膜后脂肪之间的平面。解剖游离十二指肠以便显露下腔静脉和左肾静脉。牵引器放在这个区域之前,必须先分离确认肠系膜上动脉(通常是通过触诊),然后把牵引器叶片放置在肠系膜上动脉旁以避免脏器损伤。
2.分离和剥除技术
对走行在左肾静脉上的大片淋巴组织应进行分离、结扎。当选择既定的淋巴结清扫模式需要处理两根大血管时,我们更倾向于先处理主动脉,再处理下腔静脉淋巴结,以避开处于下腔静脉前的右侧下极副肾动脉。先处理下腔静脉的优点在于,可以沿右侧节后交感神经纤维寻找到骶前神经,从而在处理动脉时将神经丛损伤的风险降到最低。“分离”应从主动脉的12点钟位置开始,即可转入左肾静脉下侧进行(图15-3),然后向下仔细分离,识别可能出现的肠系膜下动脉(IMA)。如果行右侧改良RPLND则保留IMA如果行完全双侧淋巴清扫,则需要结扎、离断IMA以便显露左侧主动脉旁区域。如果行神经保留手术,应分离至IMA处,先识别左侧节后交感神经纤维后再继续向下清扫。
图15-3 “分离和剥除”技术(©2016 Section of Medical lllustration in the Office of Visual Media at the lndiana University School of Medicine.Published by Elsevier lnc.All rights reserved.)
3.左侧主动脉旁淋巴结
如前所述,左侧主动脉旁组淋巴结可以经左侧Toldt白线或肠系膜根部内侧入路进行显露,具体主要取决于所采用的清扫模式。将左侧的性腺静脉于跨输尿管处进行双重结扎并切断。放置牵开器后方将输尿管迁离术野,以降低损伤风险。继续沿主动脉12点钟位置及左髂总动脉向下分离至左输尿管与之交叉处。对主动脉和左髂总动脉旁淋巴组织进行剥离。识别在肾门和主动脉分叉之间的3条左腰动脉,进行双重结扎并离断。
这一组包绕在左肾静脉的淋巴结被剥离移除。将左性腺和腰静脉(当显露时)在它们流入左肾静脉的地方给予双重结扎并离断。随后沿着肾下极和输尿管解剖分离这组淋巴结的侧面。
将这组淋巴结的尾侧从后壁表面剥离。在可能的情况下,应该识别并保留左生殖股神经和交感神经干。应对腰静脉和被分离的腰动脉末端进行识别。这组淋巴结一直延伸到膈脚。通常在淋巴管通过膈脚进入膈脚后区域时进行结扎。当主动脉旁淋巴结切除完成后,应松开输尿管牵开器,以防止长时间压迫造成缺血。
4.主动脉腔静脉间淋巴结
如果要实施保留神经的右侧RPLND,可以先分离IVC,然后剥除IVC旁淋巴结。否则,可以先处理主动脉内侧淋巴结。从肾门到右髂总动脉与右输尿管的交叉处对IVC进行分离。在汇入IVC处双重结扎右侧生殖静脉。从下腔静脉内侧向侧方剥离淋巴结组织。当从下腔静脉的内侧边缘被剥离时,沿着这组淋巴结的侧面边缘可以看到神经。识别位于肾门和髂总静脉之间的腰静脉,并予以双重结扎、离断。与腰动脉相反的是,腰静脉的数量和位置是无法预测的。当IVC的内侧部分被显露时,将周围淋巴组织自IVC内侧边剥离,另外需要结扎并离断术野内汇入下腔静脉内的腰静脉。在切除这组淋巴结前,在跨输尿管处结扎并离断右性腺静脉。将输尿管放置在牵开器后方,保持其在解剖区域之外。
图15-4 神经保留术。A.右节后交感神经位置;B.左节后交感神经位置;C.右侧神经保留术中结扎的腰动脉(©2016 Section of Medical lllustration in the Offi ce of Visual Media at the lndiana University S chool of Medicine.Published by Elsevier lnc.All rights reserved.)
淋巴组织从主动脉内侧向外剥离时,中间的三支腰动脉可以被识别、结扎并离断(图15-4C)。从棘突韧带前方切除主动脉腔静脉间淋巴结。当右交感神经干穿过这组淋巴结的右外侧边界时,应该在术中允许情况下保留神经。当这组淋巴结从前棘突前韧带处剥离时,腰血管的结扎断端在穿入和穿出体壁时应该加以控制。清扫淋巴结的上缘直至膈脚下方的肾血管处。小心操作避免肾动脉的损伤,而且必须将穿行进入膈脚后区的淋巴管结扎,以防止术后出现淋巴液渗漏和乳糜性腹水。
5.腔静脉右侧淋巴结
由于右肾和输尿管紧邻IVC的侧缘,腔静脉右侧组淋巴结常是三组主要淋巴结组中最小的一组。淋巴组织在右髂总动脉上横向剥离至与右输尿管的交叉处。淋巴组织从腰大肌筋膜向上剥离时,注意保护右侧交感神经干和生殖股神经。此处剥离一直向上至右肾门及膈脚处。这组淋巴结在到达肾门之前通常会收窄变细并穿过IVC底部。
6.生殖静脉
在生殖静脉上打开腹膜,并在静脉后方游离出输尿管。将生殖静脉轻柔地牵引的同时,将其解剖分离至内环口处。如果正确地进行了睾丸逆向根治术,那么就可以很容易地找到性腺静脉结扎的末端。当左生殖静脉靠近肠系膜根部时,一定先将其从乙状结肠肠系膜下穿过,再向下切除直至左侧腹股沟内环口。
7.神经保留技术
与射精功能相关的四束节后传出交感神经纤维(L1-4)的解剖结构在不同患者身上存在显著差异。L2和L3纤维常常融合在一起。虽然L2-4纤维更多见于沿着主动脉和髂总血管前方走行,但L1纤维在靠近同侧肾门处离开交感神经干,并沿着更表浅的、倾斜的路径走行。图15-5中显示了双侧神经保留的术中图片。
左侧节后交感神经沿着主动脉的外侧边界和左髂总动脉行进,他们在此处被首先识别,并在这些血管的前表面进入IMA(图15-4B)。用“Kittner海绵”轻柔地将脂肪结缔组织剔除,露出亮白色的神经纤维,该神经沿主动脉上倾斜走过,并在上腹下丛与对侧节后神经纤维汇合。神经纤维可以用血管牵拉条标记,并可予以持续轻柔的牵引,将神经解剖分离至起始的交感神经干。另一种选择是,在IMA水平识别远端左交感神经干,并追踪到节后神经纤维。
图15-5 双侧神经保留术
由于在腔静脉前及主动脉腔静脉间的淋巴组织从IVC上剥离,因此右侧的节后神经纤维最容易被识别。可以观察到节后神经纤维斜着向前下方至上腹下丛的方向行进(图15-4A和图15-5)。可以用“Kittner海绵”来清除覆盖在上面的组织。正如前面所描述的,每根纤维应分别用血管牵拉条标记,并加以轻柔牵引以便追踪至右侧交感神经干的起始处。
当RPLND术中成功完整地解剖游离出神经纤维时,包绕着神经纤维的淋巴结组也要被解剖分离出来。当从体壁上游离下来时,标本必须依次通过节后纤维网。必须注意在获取标本过程中避免损伤纤维及血管。神经纤维通常会在靠近腰血管的地方离开交感干,如果遇到腰血管出血,则有可能造成这些神经纤维的损伤。
8.缝合及术后护理
当完成RPLND时,应仔细检查术区是否有残留的淋巴组织、淋巴液渗漏和出血。淋巴漏可通过金属夹夹闭的方法予以控制。最后用温水冲洗腹腔,以便及时发现任何血管痉挛性出血。后腹膜壁应使用2-0铬制缝线来进行缝合关闭。此操作的目的在于防止小肠与大血管和后腹膜形成瘢痕性粘连。此外,对松解肠系膜根部和升结肠进行重新缝合固定被认为可以降低肠扭转的发生风险。在关闭腹膜后腔后,需检查全段小肠,以排除未发现的牵引损伤。此外,还应检查肝、结肠和胃部。不用常规放置引流管。然而,大体积的腹膜后、膈脚后肿块或十二指肠切除后,需要放置引流管。大体积肿块切除术后,通常会放置烟卷式引流管。在患者恢复正常饮食且24h内引出少于100ml清亮液体时即可拔除引流管。
在术中没有肠修复/吻合的情况下,患者在手术当天晚上可以含一些冰片。在术后第1天,可以不限制患者饮水,鼓励患者大部分时间坐在椅子上或者走动。在术后第2天,如果患者能够耐受流质饮食,可鼓励患者恢复常规饮食,并停止使用静脉注射镇痛药物。患者通常在术后3~5天出院,这取决于他们恢复常规饮食的时间。接受较大手术的患者往往住院时间更长。