(四)总结

通过前面列出的方法,我们已经发现,事实上所有的PFUIs均可通过吻合技术以会阴入路进行重建。虽然上下联合入路在伴随膀胱颈损伤时会被使用,但由于不能准确鉴别此类患者,我们只能二期进行膀胱颈部手术。因此,也摒弃了对PFUIs使用耻骨入路的方法。

虽然我们倾向于对后尿道分离损伤的患者进行一期尿道重建,而其他术者可能会选择使用内镜进行治疗(Barry,1989)。我们发现内镜治疗PFUIs并不是一个简单的操作,而且必须由技术精湛且经验丰富的术者实施。许多这类术式可类比为“凿壁借光”手术。虽然有术者报道手术成功,但大多数“凿壁借光”手术并具备足够的精度以保证尿道的完全会师。我们已经见到许多因为此术式而产生的悲剧,且其中绝大部分病例并不适合这种术式。另外也未见该种术式远期成功率优于传统吻合术的报道(Levine and Wessells,2001)。

1989年,Marshall描述了他的立体精确定位技术,即对尿道末端进行内镜下会师的方法。他强调了在用内镜前得到精确会师所花的时间。在这个过程中,他用导丝穿过会师的尿道断端,最小限度地扩张后,以经尿道瘢痕切除的方式来扩大管腔。患者自行置管一段时间后,瘢痕趋于稳定。虽然技术上具有可行性,然而大多数患者并不适用。因医疗条件、年龄或伴发骨科损伤而不能采取改良截石位或经耻骨路径重建的患者可以使用这种技术来处理。

要点:尿道分离损伤

•尿道分离性损伤是一种钝性骨盆创伤的结果,伴随10%的骨盆骨折。许多损伤看起来并不是整个尿道全层断裂而是残留上皮的剥离性损伤。

•尿道会师实际上是有争议的,但多数术者都认为进行尿道会师有利于后续重建的进行。

•同其他狭窄一样,精确的吻合非常重要。造影联合内镜检查及选择性地使用MRI是有益的。在造影检查或内镜检查中的征象并不能预测膀胱颈功能。因此,目前并不同期进行膀胱颈重建和后尿道重建。

对儿童来说,手术的目的与成人一致。在我们的经验中,绝大多数儿童能够通过和成人一样的会阴入路进行重建。虽然显露更加困难,但经会阴吻合仍然可以完成(Hafez et al,2005)。然而,矢状位经括约肌入路已经作为一种更好的儿童手术入路被提出(Mathews et al,1998;Peña and Hong,2004)。我们同意后方入路是一种精妙的显露方式。然而我们观察到,用这种方法时,术者倾向于在我们看来更应该进行一期吻合的时候使用替代重建的术式。随着我们使用血管保护技术进行前尿道重建(一期吻合术和扩大吻合术)的经验逐渐积累,我们将这项技术的应用扩展到特定的骨盆骨折尿道损伤患者,且在少量患者中证明了其可行性及良好的疗效。然而,其优势尚待验证。