(二)相关因素
1.老龄
PD最常见诊断于50岁以上。从30-49岁,患病率呈线性增长,而在50岁以上的患病率呈指数增长(Sommer et al,2002)。Mulhall等(2004b)在一项患者平均年龄68岁的研究中显示,在接受前列腺癌筛查的人群中,PD患病率上升8.9%(Mulhall et al,2004b)。此外,PD也可能发生于年轻人。年龄在40岁以下的PD患者,阴茎畸形和勃起疼痛一般在发病的急性期出现(Tefekli et al,2001)。研究表明,约10%的PD患者年龄在40岁以下(Levine and Dimitriou,2000)。此外,Tal等(2012)报道了有10年PD病史的32例患者,平均年龄18岁,其中16%的患者自诉曾经有过创伤,且37%的患者随后发生了ED。此外,94%的年轻患者有严重的困扰,34%的患者寻求治疗焦虑或情绪障碍(Tal et al,2012)。PD的患病率随着年龄的增长而上升,一些疾病如高血压、高脂血症、糖尿病和低睾酮等可能导致ED的发生,这些都可能是与PD相关的致病因素。从理论上讲,PD的发生可能由于随着年龄增长的组织弹性降低,使这些组织易受到拉伸损伤。
2.糖尿病
最近研究发现糖尿病和PD之间存在联系。据报道,PD患者的糖尿病患病率高达33.2%,远远高于一般人群(Kadioglu et al,2002;Bjekic et al,2006;Cowie et al,2010)。此外,糖尿病患者中PD的患病率高于普通人群,根据筛查的特殊人群不同,PD的患病率为8.1%~20.3%(El-Sakka and Tayeb,2005;Tefekli et al,2006;Arafa et al,2007)。这可能反映了特定的患者群体、种族群体、转诊模式,以及接诊医师的专业知识。长期糖尿病和血糖控制不良也可以显著增加PD的严重程度,包括PD的持续时间、畸形、弯曲度和勃起功能(El-Sakka and Tayeb,2005;Kendirci et al,2007)。最近的一项回顾性研究表明,随着基础疾病糖尿病的治疗,斑块大小和疼痛可能会改善(Cavallini and Paulis,2013)。这是一项小样本回顾性研究,需要进一步的前瞻性研究来证实这些结果。
理论上认为,PD和糖尿病之间的关联是因为糖尿病男性患ED的风险更高,这可能与性交过程中阴茎损伤有关,由于硬度下降的阴茎反复扭转,容易导致组织疲劳性破裂,从而激活异常瘢痕形成(图11-1)(Devine and Horton,1988)。另一种理论认为,糖尿病可能由于胶原蛋白交联增加,进而导致组织顺应性降低(Aronson,2003),使得尽管轻微的组织损伤也会发生异常重塑。
3.勃起功能障碍
ED在PD患者中比普通人群中更为常见(Ralph et al,2010)。据报道,ED在PD患者中的患病率为37%~58%(Kadioglu et al,2002;Usta et al,2004;Casabéet al,2011;Chung et al,2011b)。在一项对76例患有ED的PD患者多普勒超声研究中,ED的病因有36%为阴茎动脉功能不全,59%为静脉闭塞性疾病(Lopez and Jarow,1993)。根据他们的临床经验,约80%的PD患者发现阴茎勃起硬度下降。这些男性中有一半在PD发生前就已经患有ED,通常是由于典型的血管危险因素所引起(如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常),而另一半则是在PD发病后出现。与PD患者相比,同时患有PD和ED具有更高的并发症发生率,这表明高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高脂血症可能与ED相关性更高,而不是PD的发病机制(Usta et al,2004)。随后发病可能源于阴茎结构和(或)心理压抑的变化,尽管在研究中使用了多普勒超声和海绵体测压也很难确定(Levine and Coogan,1996;Kadioglu et al,2002)。
图11-1 阴茎勃起过程中的损伤机制示意图。A.纵隔背侧纤维与阴茎白膜内层环行纤维分散交织在一起,外层由纵向纤维组成。B.在PD的慢性发病机制中,阴茎轻度肿胀勃起性交时屈曲,弹性组织容易疲劳,组织弹性进一步减少,导致阴茎白膜纤维多发性细小破裂和少量出血,最终形成多个瘢痕。C.在PD的急性发病机制中,阴茎勃起时屈曲使纵隔产生张力,造成白膜层剥离,出血后空隙充满血凝块。这些病理变化产生瘢痕形成了PD的斑块。D.阴茎腹侧白膜的双层排列结构变薄,中线处形成单层板状结构。纵隔纤维与内层环形纤维分散交织在一起,此处外层没有环形纤维。E.在PD的慢性发病机制中,阴茎轻度膨胀勃起时屈曲如B图所示。F.在PD的急性发病机制中,勃起阴茎过度屈曲使纵隔产生张力,导致纵隔纤维撕裂
4.心理方面
PD不仅是一种身体上的畸形,也是造成心理上毁灭性打击的疾病。多项研究发现,男性心理障碍常与PD相关,包括降低自尊、羞愧、难堪、自我厌恶情绪、焦虑、缺乏性自信和抑郁等,所有这些都可以影响患者的家庭、工作和两性的关系(Gelbard et al,1990;Jones,1997;Rosen et al,2008;Smith et al,2008a)。与PD相关的情感压抑和交往问题,最常见的危险因素是阴茎缩短和性交失败(Rosen et al,2008;Smith et al,2008a)。
据报道,77%~94%的PD患者有社会心理压力(Gelbard et al,1990;Tal et al,2012;Nelson and Mulhall,2013)。近期研究使用有效的抑郁测量方法[流行病学研究中心抑郁量表(CESD)]发现,48%的PD患者表现为中度至重度抑郁,并且随PD患病时间的延长而加重(Nelson et al,2008)。PD通常也会影响患者的性伴侣,产生无助感和由性交时创伤引起PD所造成的责任感,以及因失去性行为而产生的悲伤感(Rosen et al,2008)。
为了发展有效的评估PD患者社会心理和性功能的方法,Rosen 等(2008)进行了一项由一系列专门小组和28例PD患者组成的研究,并确定了共同关注的问题。这些关注点被分为四个核心领域:①外观和自我形象;②性功能和表现;③PD相关的疼痛和不适;④社会歧视和孤立(Rosen et al,2008)。Rosen利用这些数据,建立了有效的PD问卷(PDQ)调查,患者报告的阴茎弯曲严重程度与PDQ相关,而与阴茎弯曲度的客观测量无关。因此,对于一些患者来说,即使是轻微的弯曲程度也可能会造成患者苦恼或引起痛苦(Hellstrom et al,2013)。PD患者的阴茎弯曲自身估计值与客观测量值平均相差了20°,有54%的患者高估了他们的阴茎弯曲度(Bacal et al,2009)。值得注意的是,尽管“成功的治疗”可能会使患者的性功能恢复,但通常仍然会有持续的心理困扰,可能与患有PD前阴茎的改变有关(Gelbard et al,1990;Jones 1997)。至关重要的是,医师要认识到这些心理影响,不仅要增强患者和医师之间的信任,还要识别一些更高级的抑郁指标,以便在治疗开始时就推荐给性治疗师、心理学专家或精神病专家(Levine,2013)。
5.根治性前列腺切除术
前列腺癌和PD均在男性50岁以上时最为普遍。目前仍然缺乏研究支持或反驳根治性前列腺切除术和PD之间的联系。在一项对1011例根治性前列腺切除术患者的研究中,Tal等(2010)发现,PD的发病率为15.9%,平均发生时间为13.9个月(Tal et al,2010)。虽然术后勃起功能并不能预测PD的发展,但在相对年轻的患者和白种人,根治性前列腺切除术被认为是PD的风险因素。Tal等认为,需要前瞻性对照研究来阐明根治性前列腺切除术后PD的发生率,并确定根治性前列腺切除术是否与PD的发病机制有因果关系(Tal et al,2010)。
Ciancio和Kim(2000)同样研究了前列腺切除术对阴茎纤维化和性功能障碍的影响。他们发现,在所有接受前列腺切除术的患者中有11%发生阴茎纤维化,纤维化引起了93%患者的阴茎弯曲,其中“腰带样”畸形占24%,可触及的斑块占69%。因此,通过开放或机器人方法进行根治性前列腺切除术的男性,其PD的风险比一般人群高。造成这种情况的机制尚不清楚,但可能包括围术期的阴茎创伤、神经源性,或者是局部释放细胞因子,激活了PD易感男性人群的异常愈合过程。
6.性腺功能减退
低血清睾酮与PD的相关性也曾研究过,但在这个问题上的研究结果各不相同。Moreno和Morgentaler(2009)报道,在游离和总睾酮水平低下的男性中,阴茎弯曲的程度更严重。但Rhoden等(2010)并没有发现雄激素水平和性功能障碍与PD之间有关联(Rhoden et al,2010)。
有研究报道,PD患者性腺功能减退可能会增加PD的严重程度。Nam等(2011)在一项对106例PD患者的研究表明,阴茎弯曲度、斑块大小、ED和对药物治疗的反应在睾酮低下的患者中更严重,但仍需要进一步研究来确定这种关系。Cavallini 等(2012)研究了性腺功能减退的男性PD患者是否会影响维拉帕米注射的疗效。在这些患者中,与未接受睾酮替代治疗的患者相比,补充睾酮能提高维拉帕米的病灶治疗效果。此外,性腺功能减退的PD患者,其斑块面积和阴茎弯曲程度也更严重(Cavallini et al,2012)。
要点:流行病学
•PD的发病率在很大程度上取决于被筛查的人群,并且可能比预计高很多。PD发病率目前估计在3%~9%,发病高峰年龄为50岁后。
•从30至49岁,发病率呈线性增长,50岁时呈指数增长。
•PDE5抑制剂可能并不直接促进PD的发展,但PDE5抑制剂对于那些有ED状况的患者,可能会发现未识别的阴茎畸形。
•糖尿病患者中PD的发病率为8.1%~20.3%,高于一般人群。这可能反映出特定的患者群体、种族群体、转诊模式,以及接诊医师的专业知识。
•在PD患者中,ED的发病率为37%~58%。•PD不仅是身体上的畸形,也是一种极具心理破坏性的疾病,有48%的患者表现出中度至重度抑郁的症状,并随着时间的延长而增加。阴茎缩短和性交失败是与PD相关的情感和关系问题的两个最常见和最一致的危险因素。
•在接受根治性前列腺切除术的男性中,PD的发病率似乎有所增加,但是还需要进一步的前瞻性研究来证实这种关联。
•尽管性腺功能减退可能与PD有关,但没有明确证据表明这是一个危险因素。有必要进行进一步的研究和对血清睾酮的评估。
7.胶原代谢障碍
PD似乎与其他胶原代谢障碍有关,如Dupuytren病(DD)。DD以常染色体显性方式遗传。DD患病率在不同的地区差异很大(0.2%~56%),尚不清楚是由于遗传因素还是环境因素。关于PD患者合并DD的文献也显示出较大的范围(0.01%~58.8%)(Nugteren et al,2011)。与PD相同,DD的患病率随年龄增长而增加,45-49岁年龄组为7.2%,70-74岁增加到39.5%(Gudmundsson et al,2000)。其他研究显示,21%~22.1%的PD患者有DD,6.7%的PD患者与DD有相关性(Carrieri et al,1998;Nugteren et al,2011)。其他相关的纤维性疾病包括足底筋膜挛缩(Ledderhose病)和鼓膜硬化症,这两种疾病都不常见(框图11-2)。
框图11-2 相关因素