七、病情评估
患者详细的病史是PD评估的关键(Levine and Greenfield,2003)。问诊应着重于出现的体征和症状,如疼痛、畸形和可触及的斑块。评估还应包括病情是渐进性还是突然发生,以及症状开始的时间,应确定是否有任何可能引发该过程的激发事件,包括对松弛或勃起状态下阴茎的直接损伤或器械损伤。应询问患者是否有任何其他纤维化疾病包括DD和Ledderhose病的个人或家族史(图11-5)。应仔细询问患者的勃起能力,但最终问题为是否因为畸形和(或)硬度下降而影响插入能力。对于术后勃起功能的有效预测指标,可以这样询问:“如果阴茎是直的,且与现在具有同样的硬度,你认为是否足够进行性行为?”(Levine and Greenfield,2003;Taylor et al,2012)。很显然,如果患者觉得在使用或不使用药物治疗的情况下勃起状态都不满意,可推荐患者接受阴茎假体和矫正手术。非手术或其他手术方法可能会改善畸形,但如果存在持续性ED,这种治疗可能不会给患者带来充分的勃起。
从性生活史中进一步获取是否有ED的血管危险因素,包括糖尿病、高血压、高胆固醇和吸烟史。也可确定是否存在早泄或延迟射精问题。服用药物清单也能表明可导致ED的潜在医疗状况。
图11-5 患者Dupuytren掌挛缩、足底纤维瘤病和Peyronie病的体征
经过验证的PD问卷(PDQ)(Rosen,2008;Hellstrom et al,2013)不仅涉及患者对阴茎结构改变的担忧,而且可了解PD如何影响其整体心理状况。目前问卷有15个问题评估三个领域,包括:①Peyronie心理和生理状况(6项);②阴茎疼痛(3项);③PD症状的影响(6项)。每个领域为一个独立的衡量标准,这些分数加起来并不作为一个总和。分数越高表示负面影响越大。随着使用经验的积累,PDQ被证明是一个有用的评估工具,可帮助患者做出治疗决策。PDQ可以从www.auxilium.com/PDQ下载。
由于无法充分描述和测量三维畸形,在家中拍摄阴茎勃起照片的价值一直存在争议(Ohebshalom et al,2007;Bacal et al,2009)。目前,随着智能手机的普及,患者可以从阴茎上方和侧面拍摄照片,这在初步咨询期间有助于医师对患者阴茎畸形的方向和严重程度有一个总体的印象。
图11-6 伸展状态下阴茎触诊辨识斑块
体格检查应包括对股动脉搏动的总体评估,松弛状态阴茎的外观,以及是否接受过包皮环切术。为了评估Peyronie斑块,应该在伸展状态下检查阴茎,更容易识别斑块(图11-6)。记录斑块的位置可能有价值,但是用任何形式测量斑块的大小都不准确,因为斑块很少是孤立的损害(Bacal et al,2009;Ralph et al,2010;Hatzimouratidis et al,2012;Levine and Burnett,2013)。斑块边界不规则,且通常延伸到一侧中隔(Levine and Greenfield,2003;Ralph et al,2010)。此外,没有证据表明治疗后斑块体积减小与畸形的改善完全相关(Levine and Burnett,2013)。伸展后阴茎的长度(SPL)也是在初始咨询时测量的关键参数。这项检查通过牵拉阴茎头使阴茎与身体成90°的拉伸来实现(Wessells et al,1996)。作者推荐从背侧测量,由耻骨到阴茎冠状沟,因为这是两个固定点,有助于在治疗和随访过程中重复测量,可以保持斑块记录的一致性。“硬石”斑块可能是钙化的指征,但需要用某种形式的成像,最好是超声检查来证实(图11-7)。超声检查容易鉴定出钙化斑块,因为斑块后方有声影表现。CT和MRI对PD患者的评估没有多大价值,但正在进行深入的研究,以确定这些检查是否能提供预后的信息(Andresen et al,1998;Hauck et al,2003)。
图11-7 超声图像显示背侧和腹侧钙化区。请注意钙化斑块后方声影
直到近期,认识到钙化可能在瘢痕形成的早期发生,因此以前曾认为钙化是慢性、严重和(或)成熟疾病指征的概念似乎不确切(Levine et al,2013)。钙化很可能是PD不同遗传亚型的结果,其中有成骨细胞活性基因激活的参与(Vernet et al,2005)。为什么有些斑块会发生钙化,而其他斑块不会,仍然是未知,但似乎钙化的程度与非手术疗法的成功率有关,具有更加广泛钙化的患者不太可能从非手术治疗中受益(Chung et al,2011a)。一些研究者指出,用维拉帕米和干扰素(IFN)进行病灶内注射治疗不太可能使得显著钙化的男性获益(Levine et al,2002;Hellstrom et al,2006)。这是因为药物不能进入或影响这种钙化组织。此外,研究人员还提出,广泛钙化的患者更倾向于放置阴茎假体(Breyer et al,2007;Chung et al,2012b)。根据新近公布的钙化分级系统,研究者发现钙化≥3级(钙化>1.5cm或多发钙化≥1cm)的患者,在他们尚有令人满意的勃起功能时,也倾向于接受手术治疗。与之相反,在钙化程度较轻的1级(<0.3mm)或2级(0.3~1.5cm),以及无钙化的患者中,没有证据表明患者更愿意接受手术治疗(Levine et al,2013)。
血管检测的作用尚未明确。在许多接诊这种疾病的男科中心,常规进行双功能超声作为初始评估的一部分,特别是对于手术候选患者(Ralph et al,2010;Hatzimouratidis et al,2012;Levine and Burnett,2013)。评估勃起状态下的阴茎畸形至关重要。与家中拍照或真空助勃相比,已证明血管活性药物注射后的测量结果最准确(Ohebshalom et al,2007)。完整双功能超声评估的优势包括在初始监测期间阴茎弛缓状态确认钙化,评估海绵体内注射血管活性物质后的阴茎血流参数,观察血管活性物质注射对患者的勃起反应并可提供对畸形的客观评估(图11-8和图11-9,框图11-3)。这些参数对于正在考虑接受手术患者的决策非常关键(图11-10)。
图11-8 测角仪测量阴茎弯曲度
图11-9 背侧弯曲严重的阴茎在施加轴向压力的情况下,显示了由于凹陷导致阴茎勃起的不稳定性或扭曲效应
框图11-3 阴茎双功能超声在PD的应用价值
多项研究表明,术前勃起功能与术后结局有很强的相关性(Jordan and Angermier,1993;Levine and Greenfield,2003;Taylor et al,2012)。在分析阴茎畸形与PD血管状态之间的关系时,腹侧弯曲患者最可能存在海绵体静脉闭塞功能障碍,进一步证实了腹侧弯曲移植术后ED的顾虑(Lowsley and Boyce,1950;Kendirci et al,2005)。
要点:评估
•详细病史包括症状发作、ED的血管危险因素、估计畸形程度,以及评估患者勃起质量及硬度。
•经过验证问卷(包括PDQ)调查,记录与PD相关的影响程度。
•体格检查侧重于斑块的可触及性、需伸展阴茎以增强斑块的辨识度、伸展时阴茎的长度和触诊时有无疼痛。
•在血管活性药物注射诱发勃起期间,使用测角仪和双功能超声检查评估畸形(如弯曲、凹陷),可评估斑块的钙化,尤其对于考虑手术治疗的患者。
一些学者报道,使用DICC作为评估阴茎血管完整性的工具,特别是针对手术前的静脉漏(Jordan,2007;Alphs et al,2010)。这项测试似乎增加了不必要的侵入和费用,并且对已完成良好动态阴茎双功能超声检查后的诊断评估几乎没有价值。尽管尚未建立评估阴茎敏感度的标准,但可使用轻触和生物振动感觉测定(Levine and Burnett,2013)。生物振动感觉测定被认为是阴茎性感觉的间接测量方法。但是有争议,因为并没有明确的对照研究报道(Padma-Nathan,1988)。假设是振动感觉神经与阴茎特有的性神经一起传导。因此,用示指作为阳性对照、大腿前侧作为阴性对照的振动检测可以作为性感觉的替代评估,这种评估可能因瘢痕浸润到感觉神经或由于其他潜在的系统性疾病(如糖尿病)而受到影响。为了应对PD患者普遍升高的性腺功能减退的风险,作者建议在初始评估期间检测早晨血清总睾酮水平(Moreno and Morgantaler,2009)。
图11-10 PD的外科治疗流程