四、逆行射精

正常的顺行射精要求膀胱颈和近端尿道在射精过程中正常闭合。手术操作会减弱膀胱颈关闭机制而导致逆行射精。经尿道前列腺切开术(TUIP)会引起5%~45%患者出现逆行射精(Hedlund and Ek,1985;Kelly et al,1989),其机制可能与重复TUIP手术或与TUIP手术切开部位包括膀胱颈或延伸至精阜有关。精阜水平尿道平滑肌的收缩功能,在预防逆行射精中的重要作用已被认同(Reiser,1961)。TURP比TUIP会带来更高的逆行射精发生率。已有报道TURP后逆行射精发生率从42%~100%(Edwards and Powell,1982;Quinlan et al,1991)。尽管老年男性会顺行射精并伴有性高潮,但随着年龄增长,上述两种性反应会逐渐减弱。与年龄匹配的对照组相比,逆行射精在糖尿病中更常见(P<0.01),据报道可达30%,但是逆行射精与糖尿病病程、BMI、腰围或血红蛋白A1c或总睾酮水平没有统计学关系(Waldinger et al,2005a)。

逆行射精和泌精失败可以通过检测手淫后尿液标本中出现精子和果糖来加以区别。射精后尿液样本中,每高倍视野下出现超过5~10个精子就可证实逆行射精。在射精量小的患者中,如射精后尿液中精子数量比顺行射出的精液中含量多,表明大部分精液由逆行射精进入了膀胱尿液中(Sigman and Howards,1998)。

逆行射精的治疗:逆行射精可以通过膀胱颈重建手术治疗,但结果仍然很差(Abrahams et al,1975;Lipshultz et al,1981)。药物治疗是最有希望的方法。正如早前提到的,α-肾上腺素能神经支配膀胱颈的关闭和泌精。几种交感神经兴奋药物有关闭膀胱颈和泌精的双重作用,已经被认为可用于治疗逆行射精(Kedia and Markland,1975)。这些药物包括伪麻黄碱、麻黄碱、米多君、苯丙醇胺,它们通过刺激神经轴突末梢的去甲肾上腺素释放发挥作用,也可以直接刺激α和β肾上腺素能受体。最有用的是伪麻黄碱,性交前2~2.5h服用120mg。三环类抗抑郁药丙米嗪,可以阻断突触间隙中轴突对去甲肾上腺素的再摄取,偶尔也会有效果,使用剂量为25mg,1日2次。当前的体会是长期使用丙米嗪治疗可能会更有效。尽管药物治疗不总会出现正常的射精,但它某些情况下会引起顺行射精,可以改善由于逆行射精导致的不育困扰。在通过手术或者药物没有实现顺行射精的患者中,精子获取和人工授精是另一种可替代的方法。精子获取的基本方法涉及回收手淫后导尿管或排尿而来的尿液,随后离心分离精子。

要点:逆行射精

•TURP和糖尿病自主神经病变是逆行射精最常见的原因。

•逆行射精或泌精失败可以通过检测手淫后的尿液样本中是否存在精子和果糖来区别。

•药物治疗的成功程度具有不确定性,并与采用的药物有关,例如伪麻黄碱、米多君和丙米嗪等。