腹股沟区治疗风险处理
现在对腹股沟区的处理方案如图17-4所示。该指导意见是假设原发肿瘤已被完全控制,已做过病理分期及腹股沟已进行过检查。如果临床需要,还应该行腹部和盆腔CT及胸部CT检查。
1.极低危患者
因为原发肿瘤腹股沟转移在Tis或Ta期的发生率最低,所以对那些腹股沟检查正常的患者进行观察是合理的(见图17-4A,左图)。对于有可触及增大淋巴结的患者,抗生素的治疗可以看出增大淋巴结与感染还是转移相关。一个持续增大的淋巴结应该做针吸细胞学检查,如果结果是阴性的,建议行切除性活检。如果活检结果异常,应该做同侧的髂腹股沟淋巴清除同时做对侧表浅或改良根治清除。
2.中低风险患者(美国癌症协会分期T1a期)
现阶段研究者们通常将患有T1期1级和2级肿瘤患者合并研究,并且发现它们腹股沟转移发生率<10%(参见图17-4A,右图;也见表17-7)。然而,事实上严格的T1级2级肿瘤转移发生率可能更高(25%~44%),并且由此提出了标准更改的建议。最近的EAU指南建议在临床分期中淋巴结阴性的T1期2级肿瘤患者中(也是T1a期),进行腹股沟分期手术(Pizzocaro et al,2010)。然而,在这种情况下,观察也是患者的选择之一(Pompeo et al,2009;NCCN penile cancer guideines,2012)。初次检查可触及增大淋巴结的患者应接受细针穿刺细胞学检查。如果穿刺结果是阳性的,可行淋巴结切除术(图17-4A)。如果是阴性的,可应用4周的抗生素进行观察。如果淋巴结无法消退,则切除活检,或计划行淋巴结切除术。对于抗生素治疗后淋巴结消退的患者,尽管总体风险很低,仍需要进行密切随访。
3.高危患者(美国抗癌协会T1b或更高的级别)
对于高危患者,腹股沟转移的发生率在50%~70%。手术方法旨在尽可能多地探查和治疗那些已明确转移的淋巴结,同时降低淋巴阴性患者的手术并发症发生率。根据最近的指南,一致认为肿瘤分化差、淋巴血管侵犯p T2或体积更大的肿瘤患者应进行腹股沟分期手术(Pompeo et al,2009;Pizzocaro et al,2010;NCCN penile cancer guideines,2012)。图17-4B中描述的手术方法旨在最大限度地检测和治疗那些已有淋巴结转移的患者,同时尽可能降低手术中淋巴结阴性患者的并发症发病率。因此,即使在具有临床正常的腹股沟检查结果的患者中,也同样需要手术分期。在这种情况下,应用抗生素不仅可以控制原发肿瘤切除术后导致的感染,并且可以最大限度地降低腹股沟伤口感染及脓毒症等并发症的风险,而不会影响手术分期。
图17-4 阴茎癌患者的处理流程
图17-4(续) 阴茎癌患者的处理流程
腹股沟检查正常结果的患者可以选择行双侧表浅淋巴结清除术、改良腹股沟淋巴结清除术或前哨淋巴结活检(在经验丰富的大型医疗中心进行)。如果冷冻切片结果显示无转移,则可定期观察。对于前哨淋巴结活检的患者,其结果往往存在不确定性。因此,如果需要的话应尽快计划行进一步的检查与治疗。如果任何一侧为阳性,则需行同侧腹股沟淋巴结清扫术。在没有可触及的淋巴结的患者中,如冰冻切片发现腹股沟转移阳性,在有病理学诊断支持的情况下,盆腔淋巴结清扫术是可以选择的(Lont et al,2007;Zhu et al,2008)。单侧淋巴结增大,并考虑很有可能是转移的增大淋巴结的患者应该行同侧髂腹股沟淋巴结清除,同时行对侧的表浅或改良根治清除术。然后根据冰冻切片结果再决定是否要行腹股沟深组或盆腔淋巴结切除。然后,冷冻切片分析确定是否应切除腹股沟深组或盆腔淋巴结。当然,也可选择未触及增大淋巴结的对侧腹股沟行前哨淋巴结活检,并根据冰冻结果确定下一步治疗方案。<4cm的可触及的增大淋巴结患者,手术可达到治愈的效果。因为>4cm的转移淋巴结常与淋巴结外癌浸润有关(Ravi,1993a)。
对于可能双侧转移的增大淋巴结患者,术前的针吸细胞学检査可以帮助决定患者手术的范围。对于针吸阴性的患者,可行由表浅淋巴结清扫开始的分期手术。这组患者之后的治疗取决于冰冻切片的结果。对于因转移而需行髂腹股沟淋巴清除术的患者,如果阳性淋巴结>2个,有结外癌浸润或盆腔转移,那么还应该考虑联合化疗。Pagliaro及其同事(2010)则建议对于考虑双侧转移患者,先进行新辅助化疗,然后进行手术切除。
4.大量的增大淋巴结和固定的转移淋巴结
这组患者的生存情况与广泛病变是否被完全清除有关(见表17-4)。这个任务很难由单独的手术、化疗或放疗来实现。手术与化疗的联合治疗已经在晚期的阴茎癌中显示出了优势(Pizzocaro et al,1997;Corral et al,1998;Bermejo et al,2007;Leijte et al,2007;Pagliaro et al,2010)。这种治疗最佳的组合与时间尚不清楚。对这类患者一个比较合理的方法是对治疗敏感或病情稳定的患者行术前的新辅助化疗。这可能可以提高手术的切除率,以及避免因术后体质差而导致的化疗药物应用的延迟。如果患者在接受化疗时病变出现进展,那么其预后较差。姑息性腹股沟淋巴结清扫术是一个可以考虑的选择,但病情很少改善(Leijte et al,2007)。有报道曾在无远处转移的患者中行半侧骨盆切除术(Block et al,1993)。据报道,血管内支架在防止肿瘤引起的血管浸润方面有暂时的作用(Link et al,2004)。随着病情的进一步发展,临终关怀服务提供的支持性护理可以为终末期患者提供有价值的支持。