(二)腹膜后入路

腹膜后精索静脉曲张的修复包括腹股沟内环水平切口(图5-45)、腹外斜肌和腹内斜肌的分离,以及输精管附近腹膜后精索内动脉和精索内静脉的暴露。这种方法的优点是可以在近端(在接近精索内静脉汇入左肾静脉处)分离精索内静脉。在这个水平上,只有一两条大静脉存在,并且睾丸动脉无分支,通常明显的与精索内静脉分离。腹膜后入路结扎的静脉数量最少,这种方法仍然是修复精索静脉曲张的常用方法,尤其在儿童。

图5-45　腹膜后精索静脉曲张的修复包括腹股沟内环水平切口

腹膜后途径的一个缺点是复发率高,特别是在儿童和青少年时期,且在术中有意保留睾丸动脉时。腹膜后精索静脉结扎术的复发率约15%(Homonnai et al,1980;Rothman et al,1981;Watanabe et al,2005)。失败通常是由于保留了动脉周围细小静脉(并行静脉)所致。这些静脉与较大的精索内静脉相交通,如果保留静脉可能会扩张并导致复发。由腹股沟或腹膜后并行侧支所导致的失败并不常见,其可能由睾丸发出,通过旁路绕过腹膜后静脉结扎处,与精索内静脉近端重新连接所致(Sayfan et al,1981;Murray et al,1986)。扩张的提睾肌静脉(Sayfan et al,1980)和阴囊侧支(Kaufman et al,1983)也是精索静脉曲张复发的原因,用腹膜后方法无法解决。通过腹膜后入路很难准确辨认并保留1.0~1.5mm的睾丸动脉,特别是对于动脉较细的儿童,手术需要在很深的术野中进行,因此在这个水平精索内静脉不能被提到切口表面,必须在腹膜后原位分离结扎。此外,这种手术方法中很难准确辨认保留淋巴管,导致术后鞘膜积液发生率为7%~33%(Szabo and Kessler,1984)。儿童的复发率会更高,报道的青少年复发率为15%~45%(Gorenstein et al,1986;Levitt et al,1987;Reitelman et al,1987)。为确保结扎动脉周围的静脉网,Kass有意结扎睾丸动脉,可以显著减少儿童和青少年的复发(Kass and Marcol,1992)。尽管有报道显示睾丸动脉结扎后儿童睾丸生长障碍可以逆转,但结扎动脉对后续精子发生的影响仍不确定。在成人,双侧睾丸动脉结扎偶尔会导致无精子症和睾丸萎缩。至少目前公认的是,睾丸动脉结扎不会增强睾丸功能。