传统与改良的腹股沟处理指征
1.改良处理
对于无法触及淋巴结增大而原发肿瘤存在不利预后因素的患者,进行腹股沟的处理。其主要目的是在明确淋巴结有无转移的状况下,尽可能地减少并发症的产生。其包含了多种治疗方法,包括针吸细胞学检查、淋巴结组织活检、前哨淋巴结活检、扩大的前哨淋巴结活检、术中淋巴管成像、表浅淋巴结清除术和改良根治性淋巴结清除术。许多程序的技术方面超出了本章的范围,但可以参考本卷第19章,并在Horenblas(2000)及Spiess等(2009)的参考文献中找到。
(1)针吸细胞学检查:针吸细胞学检查的经验比较有限,且大部分信息是来自于一组研究(Scappini et al,1986)。该操作需要行淋巴造影来使淋巴结显影,再在荧光透视或CT引导下进行针吸穿刺。检查过程中,必须对多个淋巴结进行采样(如在这组研究中29例共取了170个淋巴结)。20例行淋巴结清除术以明确组织学类型的患者,他们的针吸细胞学结果与组织病理结果完全一致。然而,此检查存在约20%的假阴性结果,9例细胞学阴性患者中有2例最后死于转移。Horenblas等(1991)的一组研究也发现在18例临床淋巴结阴性的患者中,针吸细胞学检查的敏感度约为71%。这一发现及淋巴造影的技术难度较高使得针吸检查在无可扪及增大淋巴结患者的分期诊断中并不常用。Kroon等(2005a)报道了超声引导下的针吸细胞学检查作为动态前哨淋巴结手术活检的预筛查。27例临床腹股沟检查阴性患者的腹股沟超声检查出34个可疑淋巴结并做了针吸检查。然而,对照此后的手术分期,其敏感度只有39%。所以,目前腹股沟临床检查阴性的患者,行针吸细胞学检查并没有显示出具备分期诊断方法所应有的敏感度。但是,对于可扪及淋巴结的直接针吸检查是很容易操作的。如果结果是阳性的,那么就可以立即给患者进行进一步的治疗(Saisorn et al,2006)。
(2)前哨淋巴结活检、扩大的前哨淋巴结切除和淋巴结活检:由Cabanas(1977)描述的前哨淋巴结的概念,是在仔细研究阴茎淋巴造影后做出预测的。研究发现,阴茎淋巴管总是引流入一个或一组腹壁浅静脉区域、大隐静脉和股静脉连接处上内侧的淋巴结。在这组研究中,当前哨淋巴结未发现癌侵犯时,其他的髂腹股沟淋巴结也没有转移发生。该淋巴结的转移意味着需要行完全的腹股沟浅、深淋巴结清除术。
以前哨淋巴结组织学来分辨腹股沟淋巴结转移的方法,在准确性上被一些报道提出了质疑(Perinetti et al,1980;Fowler,1984;Wespes et al,1986)。因为在这些研究中一些前哨淋巴结活检阴性的患者1年内出现增大的转移淋巴结,所以我们必须了解活检结果存在假阴性。在一项大型研究中,41例前哨淋巴结活检正常的患者中有5例(12%)此后发生了腹股沟淋巴结转移(Fossa et al,1987)。在Cabanas的研究中,31例前哨淋巴结阴性的患者中有3例死于阴茎癌,显示了发现10%的假阴性(Cabanas,1992)。McDougal等(1986)报道了腹股沟淋巴结活检50%的假阴性率。在Pettaway等(1995)的一份报道中,前哨淋巴结附近的其他淋巴结也被切除了。但即使是扩大的清除假阴性率也有25%。研究者提出假设,可能是由于腹股沟区前哨淋巴结位置的解剖变异引起的结果。对于微小转移灶,特定解剖区域的活检并不可靠,因此不再作为推荐。
(3)动态前哨淋巴结活检(DSNB):因其提供了前哨淋巴结的准确定位,因此其并发症发生率在所有手术分期技术中是最低的(Kroon et al,2005c)。DSNB的目的是在术中通过肉眼(活性蓝色染料)或Y射线(手持的Y探针)技术来明确腹股沟淋巴结区域前哨淋巴结的位置。
这一技术已在需要区域淋巴结评估的肿瘤中做了研究,如恶性黑色素瘤、乳房与外阴的恶性肿瘤(Morton et al,1992;Levenback et al,1994;Alberini et al,1996;Gershenwald et al,1999)。该技术包括在病变附近皮内注射活性蓝色染料(亚甲蓝或专业蓝)或锝标记的胶体。染剂(或放射性追踪物)输入淋巴管传输到区域淋巴群中一个特定的淋巴结。这个淋巴结被命名为前哨淋巴结。在Morton研究的237例黑色素瘤患者中,在194例中可找到前哨淋巴结。然后这些患者做了全区域淋巴结清除术;这些病例的前哨淋巴结假阴性率只有1%。
目前已有几项研究评估前哨淋巴结活检作为阴茎癌分期工具的结果。Kroon及其同事(2004)更新了荷兰癌症研究所的经验,描述了他们在123例阴茎癌患者中使用术前淋巴闪烁显像和术中皮内注射蓝色染料的经验。他们在98%的患者中发现了前哨淋巴结,敏感率为82%,假阴性率为18%(6例患者)。6名患者中有4名随后死于疾病进展。Spiess及其同事(2007)也注意到31名接受DSNB治疗的患者的假阴性率为25%。荷兰癌症研究所小组随后进行了若干改变,包括①对受累淋巴结进行常规连续切片及细胞角蛋白免疫组织化学染色;②对术前和术中发现低信号或无信号的,常规探查腹股沟区;③腹股沟超声检查、细针穿刺、检测阳性淋巴结中微小的结构变化(不可触及),可导致淋巴流重新分布(Kroon et al,2005a)。
在来自两个大型临床研究中心(伦敦的癌症研究所和圣乔治医院)的阴茎癌患者进行改良DSNB方案评估,323名患者的假阴性率为7%(6名患者)(Leijte et al,2009b)。6例复发患者中有3例(50%)死亡或发生远处转移。因此,当使用标准化方案在大型医疗中心进行DSNB时,DSNB具有可接受的灵敏度,但仍然出现了患者死亡状况。因此,这种检查方式仅适用于大型医疗中心中经验丰富的外科医师和核医学专家。
(4)浅表和改良根治性腹股沟淋巴结清除术:浅表和改良腹股沟淋巴结根治性清除术都被推荐作为无可扪及增大淋巴结患者的分期方法。表浅淋巴结清除主要是清除阔筋膜外的淋巴结。如果表浅淋巴结清扫出的淋巴结标本冰冻切片分析阳性,那么就要继续做根治性髂腹股沟淋巴结清除(切除阔筋膜深处的淋巴结,还包括股三角和盆腔淋巴结)。表浅淋巴结清扫的合理性从2组报道可以看出。他们的研究显示,除非表浅淋巴结有阳性,否则阔筋膜深处也不会有阳性淋巴结(Pompeo et al,1995;Puras-Baez et al,1995)。此外,Spiess及其同事(2007)研究表明,在接受表浅淋巴结切除的患者中,在3年以上的随访时间内没有患者复发。改良根治性腹股沟淋巴结清除术最初由Catalona(1988)提出。当时皮肤切口更小,有局限的腹股沟清扫区域且保留大隐静脉和较厚的皮瓣。该技术也避免了移位缝匠肌和覆盖显露的股静脉。与表浅淋巴结清除术不同的是,深淋巴结清除还包括了卵圆窝。2篇涉及21例患者的研究证实了该技术的价值,当它被正确使用时,提高了辨认微小转移灶的能力,同时术后并发症发生率最低(Parra,1996;Colberg et al,1997)。
因此,无论是表浅的淋巴结切除还是改良的腹股沟淋巴结全切术,都应充分认识到腹股沟触诊无异常的患者可能存在微观转移。如果腹股沟淋巴结为阴性,则无须进行盆腔淋巴结清扫。与DSNB(5%~7%)相比,改良腹股沟淋巴结全切术的缺点是总体并发症发生率较高(12%~35%)(Kroon et al,2005c;Spiess et al,2009)。
这些有限的淋巴切除术有以下的优点:比一个或一组淋巴结活检提供更多的信息。清除第一梯队的所有淋巴结使得前哨淋巴结误诊的可能性降低。相对于标准淋巴清扫术,并发症发生率非常低。且该操作是任何有腹股沟手术经验的外科医师都能不借助其他设备来完成的。
(5)使用腹腔镜技术或机器人技术进行微创腹股沟淋巴结清扫术:应用腹腔镜和机器人技术可切除开放手术同等的淋巴结,同时最大限度地减少并发症。现阶段已初步论证了其临床疗效及手术细节(Sotelo et al,2007;Tobias-Machado et al,2007;Matin et al,2013)。迄今为止,腹腔镜和机器人技术的结果与开腹腹股沟淋巴结清扫的结果相当。据报道,在12~33个月的随访中报道了1例腹股沟复发,并且约20%的患者有轻微的并发症(Sotelo et al,2009)。然而,在一项使用腹腔镜方法进行600多天随访的研究中,Master和同事(2012)指出,27%的患者出现轻微并发症,其中主要并发症占14.6%。这些并发症主要是感染,并且通过静脉内抗生素或切开和引流进行治疗。值得注意的是,在41例患者中,只有一例皮肤边缘坏死。Matin及其同事(2013)使用机器人辅助方法,在第1阶段的初步研究中指出,当第二位外科医师使用开放式切口进行验证时,19名患者中有18名(94.7%)患者进行了腹股沟淋巴结清扫术。微创方法虽然有希望作为腹股沟分期工具,但需要进一步验证,患者数量更多,并且需要更长时间的随访,以便与传统方法相比更好地确定疗效和并发症发生率。
2.传统腹股沟和髂腹股沟淋巴结清扫术
对于有淋巴结转移的患者,淋巴清扫术可能的治疗价值使我们可以接受其并发症的发生率。手术的目的是清除所有可见的癌变,覆盖显露的脉管系统及提供快速的伤口愈合(初期愈合或肌皮瓣覆盖)。但一些关于手术决策的问题目前仍然没有定论。
对于最初表现为单侧淋巴结增大的原发肿瘤患者应该做双侧而不是单侧的淋巴结清扫术吗?答案是肯定的。阴茎淋巴系统之间构成了很好的交通,双侧引流是常见的。在荷兰癌症协会的调查中,54例行术中淋巴结造影的患者中有43例(79%)的阴茎淋巴引流是双侧的(Horenblas et al,2000)。如果术中表浅淋巴结的冰冻病理切片阴性,对侧淋巴结清除可以仅限于阔筋膜表浅的区域。双侧处理的临床依据在于,在对侧的淋巴结触诊是正常的已治疗的患者中,有超过50%发现了转移(Ekstrom and Edsmyr,1958)。
原发肿瘤治疗后一段时间发现单侧淋巴结增大的患者应该做双侧腹股沟淋巴结清扫吗?一般认为这类患者不需要行双侧清扫。现阶段,推荐在延迟出现单侧淋巴结增大的患者中行单侧淋巴结清扫,而不是双侧清扫。这个结论基于过去对正常侧的无病观察期的研究。如果假设转移的肿瘤会以相同的速率增大,那么发生在双侧的淋巴结转移应该同时发生增大。单侧长期观察无临床淋巴结增大说明对侧也无病变(Ikstrom and Edsmyr,1958)。不过这个观点可能不能应用于所有延迟复发的患者。Horenblas等(2000)注意到那些单侧有2个或2个以上淋巴结转移的患者,在30%的病例中发现对侧有隐匿性淋巴结转移。所以在单侧大面积复发的患者中,可以考虑行对侧腹股沟淋巴结分期。由于目前对高危转移组推荐行双侧腹股沟分期手术及利用各种可用的预后标志物来定义低危转移组,这种情况应该很少发生。
考虑到盆腔淋巴结清扫(PLND)可能增加并发症的发生率和相对较低的治疗价值,是否应在所有腹股沟转移患者中进行?这个问题仍然存在争议,但最近的数据表明,在局限性腹股沟转移的患者中无须行盆腔淋巴结清扫术(Lont et al,2007;Zhu et al,2008;Pizzocaro et al,2010)。腹股沟淋巴结转移的患者扩散到盆腔淋巴结的风险增加。Ravi(1993a)发现,当腹股沟淋巴结阴性时无盆腔淋巴结转移:但是在75例1~3个阳性腹股沟淋巴结者中有17例(22%)及在23例3个以上阳性腹股沟淋巴结者中有13例(57%)发现盆腔淋巴结阳性。Sdnivas及其同事(1987)也发现了相似的关系。Horenblas及其同事(1993)报道,在无外包膜浸润的单个淋巴结累及的患者中盆腔转移的发生率很小,并建议在这类患者中不要做盆腔淋巴结清除术。Zhu及其同事(2008)发现,CT对盆腔淋巴结转移的敏感性仅为37.5%。使用静脉造影预测盆腔淋巴结也只有约30%的敏感性。重要的预测因素是阳性淋巴结数量与大小。现阶段有两项研究发现,当患者仅表现出1个或2个阳性腹股沟淋巴结时,盆腔淋巴结转移发生率为0~12%,特别是不存在结外转移或淋巴结<3.5cm时(Lont et al,2007;Zhu et al,2008)。这些研究中提到的其他因素包括淋巴结的分级和TP53状态。因此,在腹股沟清扫术时发现仅有一个小淋巴结转移的患者(即没有结外转移,不是高级别)可能是盆腔转移的风险非常低,并且可以暂不行盆腔淋巴结清扫术。
在疗效方面,盆腔淋巴结转移的患者5年生存率平均为14%(见表17-4)。然而来自些较小的研究资料显示,在特定情况下,那些仅行手术治疗的患者可以达到5年生存。不过在Ravi(1993a)的报道中,即使只有一个淋巴结阳性的患者都没有存活到5年(8例中0例)。判断盆腔淋巴结清除术作为一种治疗方法是否具有价值的难处在于既往报道患者数量较少、与盆腔淋巴清除同时进行的扩大腹股沟淋巴结清除术及行髂腹股沟淋巴清除术的患者中无法找到复发的部位(如腹股沟、盆腔、远处)。
尽管没有得到证明,但是可以想象有微小腹股沟侵犯同时表现出局部盆腔淋巴结累及的患者可以从盆腔清除术中获益。Lopes等的报道支持了这一观点。在13例病理组织学证实淋巴结阳性的患者中,有5例(38%)无癌生存,且5例存活者中有4例随访超过了90个月。这组报道比较特别,因为5例存活者中的4例仅表现出一个单个的髂淋巴结转移和一个腹股沟淋巴结转移。而髂淋巴转移的患者没有出现腹股沟累及。该报道明显是个例外,不过可由此证明微小腹股沟及盆腔转移的某些特定患者可以被手术治愈。
因此,对于可能需要接受盆腔淋巴结清扫术治疗的患者(即术前没有盆腔淋巴结转移的影像学证据),在患有2个或更多阳性腹股沟淋巴结或存在淋巴结外扩散的患者中,应常规考虑行盆腔淋巴结清扫术。在这种情况下,腹股沟淋巴结清扫术可作为一种有效的分期手术方法,用于识别盆腔转移风险增加的患者,其中部分患者应考虑辅助治疗(Lont et al,2007;Pizzocaro et al,2010)。鉴于上述适应证,盆腔淋巴结清扫术可以在较大体积的腹股沟转移的情况下,与腹股沟淋巴结清扫术同时进行,或者在腹股沟病变处理后作为二次手术进行。另外,如果在淋巴结切除术前证实盆腔淋巴结转移(根据临床发现),应考虑手术后的新辅助化疗策[Leijte et al,2007;Pagliaro et al,2010;National Comprehensive Cancer Network(NCCN),2012]。
要点:腹股沟淋巴结的处理
•阴茎癌的腹股沟淋巴结是否转移和转移范围决定了生存情况。
•持续可触及腹股沟增大淋巴结的患者应行腹股沟肿瘤分期手术。
•在原发肿瘤组织学特征的基础上,可以评估不可触及增大淋巴结患者的淋巴转移风险,并推荐前哨淋巴结活检、改良淋巴清扫和严密的随访。
•与手术可治愈有关的因素包括:不多于2个腹股沟淋巴结转移、单侧累及、无淋巴结外癌浸润和无盆腔转移。对于病情较重的患者应考虑进行辅助治疗或新辅助治疗。
•在现有研究中,淋巴结清扫术的并发症发生率在下降。
•表浅ILND可以确定是否存在腹股沟微小转移灶,但并发症发生率较高。
•改良的DSNB技术用于确定微小腹股沟转移灶,其并发症发生率较低,已在大型医疗中心得到验证,目前是此类中心推荐的技术。
•使用腹腔镜和机器人腹股沟淋巴清扫术获得的淋巴结数量与开放手术相当。在常规应用于临床实践之前,还需要有更多的患者数量和更长的随访时间。
•当多个腹股沟淋巴结出现转移或存在盆腔转移时,建议使用盆腔淋巴结清扫术。