诱导化疗临床完全缓解的管理

对于已实现完全血清学缓解但在诱导化疗后仍存在残余腹膜后肿块的播散性睾丸肿瘤患者需要行化疗后腹膜后淋巴结清扫(PC-RPLND)。然而,这种处理对于影像学检查提示无残余肿块>1cm和血清学缓解的转移性睾丸生殖细胞肿瘤(GTC)是充满争议的。大约70%的Ⅱ期或更高分期的睾丸肿瘤患者接受以顺铂为基础的化疗治疗有望得到治愈。这部分患者的治疗选择包括观察和化疗后腹膜后淋巴结清扫。

支持等待观察的学者认为,非手术治疗的患者表现出良好的长期生存率。Ehrlich及其同事(2010)在一项对141例接受诱导化疗的临床完全缓解的患者进行观察研究中报道了15年无复发生存率(RFS)为90%,癌症特异性生存率(CSS)为97%。Kollmansberger及其同事(2010)对161例中位随访时间为4.5年的患者进行了类似的研究,其中RFS为93.8%,CSS为100%。

MSKCC的研究人员建议对所有伴有腹膜后转移病史的患者进行PC-RPLND,即使在临床完全缓解时也是如此,因为可能存在残留微小病变。2006年,Carver及其同事报道了532名在MSKCC接受PC-RPLND的患者,其中154例患者在化疗后进行的横断层面显像中显示<1cm的残留肿块,其中22%、1%和5%患者的肿瘤病理分别是畸胎瘤、畸胎瘤/GCT和GCT。

争论的主要问题是微小残留畸胎瘤的自然转归。支持对临床完全缓解患者行PC-RPLND的学者的担忧是,留在腹膜后的微小畸胎瘤可能导致进展的畸胎瘤综合征、晚期复发或恶性转化为体细胞型恶性肿瘤。支持等待观察的学者认为,微小畸胎瘤在大多数情况下具有生物惰性。表15-2列出了三项回顾性研究的结果,这三项回顾性研究评估了从临床CR到单独化疗这两种治疗策略。无论哪种方法,生存结果都很好(Karellas et al,2007;Ehrlich et al,2010;Kollmannsberger et al,2010)。仍有待回答的两个问题是:①在这些患者中进行PC-RPLND是否能预防癌症特异性死亡?②为证明这种方法的正确性,为防止死亡而接受手术的最少样本数是多少?

表15-2　诱导化疗临床完全缓解患者的管理

CSS.肿瘤特异生存率;DFS.无疾病生存率;NR.未报道;PC-RPLND.化疗后腹膜后淋巴结清扫