(二)睾丸取精术
TESE的适应证如下。
(1)存在精子发生但附睾取精失败或附睾完全缺如。
(2)非梗阻性无精子症(Schlegel et al,1997;Tsujimura et al,2002;Ramasamy et al,2013a,2013b)。
(3)开放性显微TESE,最好有手术显微镜(显微TESE),可以取到大量精子用于冻存;对于非梗阻性无精子症患者来说这是最好的方法。
(4)经皮轴心穿刺,使用与前列腺穿刺一样的14G穿刺枪(图5-41)。
图5-41 经皮轴心穿刺;使用与前列腺穿刺相同的14G穿刺活检枪
(5)经皮抽吸(睾丸精子抽吸术TESA),使用高吸力玻璃注射器和一个23G针头。这个操作创伤性最小,但通常需要10~20次才能获得足够的量(图5-42)(Rajfer and Binder,1989;Harrington et al,1996;Friedler et al,1997;Sheynkin et al,1998b;Mercan et al,2000;Carpi et al,2005)。
对于生精正常及梗阻性无精子症患者,经皮的手术方法最合适,因为从少量组织中就可以得到大量精子(Craft et al,1995)。对这三种方法的优缺点在本章睾丸活检部分讨论过。
图5-42 经皮抽吸[睾丸精子抽吸术(TESA)],使用高吸力玻璃注射器和一个23G针头。这个步骤创伤性最小,但通常需要10~20次才能获得足够的量
显微睾丸取精术
在标准的诊断性睾丸切开活检术中,可以借助手术显微镜找到白膜无血管区域(图5-43),减少损伤睾丸血供的风险,获得相对无血液污染的活检标本(Dardashti et al,2000)。使用显微镜进行睾丸活检,Schlegel(1999)发现,非梗阻性无精子症男性患者睾丸中一些生精小管较粗,这些较粗的小管产生精子的可能性更大。之前的研究表明,非梗阻性无精子症患者的睾丸活检样本表现出明显的异质性。永久固定的睾丸活检样本的不均一性显示,有精子发生的小管比只有睾丸支持细胞的小管更粗,在手术显微镜下可以容易地观察到这种差异(图5-44)。
图5-43 在标准的诊断性睾丸切开活检中,可以借助手术显微镜找到白膜无血管区域
图5-44 有精子发生的小管比只有睾丸支持细胞的小管更粗,在手术显微镜下可以容易地观察到这种差异
(1)方法:在全麻或局麻下,采用阴囊中缝单切口或两侧皮肤皱襞避开血管的横切口,显露出睾丸。拖出睾丸到切口表面,打开鞘膜,在手术显微镜10倍放大视野下,辨认睾丸白膜前壁无血管的层面。使用15°显微刀,在白膜血管中间切开。在切断横跨切口的小血管之前,先用双极电凝灼烧。然后可见生精小管,只有支持细胞的小管较细、色白、呈丝状。生精活跃的小管通常较粗大、饱满、颜色稍黄。使用显微持针器或显微双极尖端解剖睾丸,寻找较粗的生精小管;找到以后,使用锋利的虹膜弯剪选择性地切除这些小管。将样本放在HTF液中,显微解剖分离,立刻由手术室的男科实验技术人员进行检测。确认找到精子后,使用双极电凝止血,用6-0尼龙缝线关闭白膜。睾丸还纳入鞘膜腔,使用5-0微乔线连续缝合关闭鞘膜。如果有需要,再探查对侧睾丸。
(2)结果:通过使用显微解剖技术,50%的男性可以找到精子(Schlegel,1999;Dabaja and Schlegel,2013)。在取到精子的男性中,康奈尔大学使用IVF/ICSI,实现45%的妊娠率,活产率接近40%。自然流产率为19%,自然流产的高发生率可能是由于在非梗阻性无精子症男性精子染色体异常和DNA损伤发生率增加的结果(Rucker et al,1998)。即使在严重的先天性或获得性睾丸衰竭的情况下,例如唯支持细胞综合征(Ramasamy et al,2013a)、化疗后无精子(Chan et al,2001)、非嵌合型(47,XXY)Klinefelter综合征(Palermo et al,1998;Ramasamy et al,2009),也可找到精子并实现妊娠和活产(表5-4)。
表5-4 不同疾病的睾丸取精成功率
AZF.无精子因子(Y染色体基因)
From Chan et al,2001;Hopps et al,2003b;Raman and Schlegel,2003;Hung et al,2007;Ramasamy and Schlegel,2007;Ramasamy et al,2009.