尿道下裂修复失败

处理尿道下裂修复失败之前,要仔细询问查阅患者病史资料,了解引起修复失败的原因。常见原因有阴茎下弯矫正不足和尿道成形失败,如尿道狭窄、尿道瘘和尿道憩室(Winslow et al,1986)。从病史资料往往可以发现,前次手术并未对尿道下裂畸形的各个方面(即尿道口腹侧移位、阴茎下弯和腹侧组织不完全融合)进行了充分的修复。男性年幼时行尿道下裂修复手术可引起成年后的尿道狭窄。初始的尿道下裂修复手术方式有很多种,主要根据患者年龄和术者的习惯来选择。许多尿道下裂修复失败患者会出现持续的阴茎下弯和冠状沟下尿道开口。在成年患者中还会见到明显的长期尿道瘘。此外,此临床症状与尿道下裂表面上无关,会在之前的诊疗中被忽视,尤其是当尿道下裂作为两性畸形的一部分而出现时。过去修复失败的原因主要归结于手术设计、手术操作和术后护理问题(Devine et al,1978)。随着现代技术的发展和应用与治疗经验的积累,尿道下裂修复失败的主要原因转变为围术期感染及其他影响伤口愈合的因素。目前,复杂的尿道下裂修复失败的病例较少见,他们多是15~20年前接受修复手术的患者。确切地说,他们出现并发症并不能归结于当时手术设计的不当,而应归结于当时技术水平的局限。

诊断和评估尿道下裂修复失败需行逆行尿道造影、顺行尿道造影及膀胱镜检查。年龄较大的患者应在术前根据病史和图像评估阴茎下弯的情况;年轻患者要考虑是否合并其他更复杂的情况,必要时可在麻醉下进行检查。

对于成年患者,术前应详细讨论各种手术方式的优缺点。对于20世纪70年代以前接受首次手术的患者,由于当时的手术可能使用了较多的阴茎腹侧皮肤,因此这些患者再次手术时可使用残留的阴茎背侧皮肤做皮瓣进行修复重建手术。

我们认为,对于复杂病例的修复需要术者采取更积极的方式(Secrest et al,1993)。然而,自Snodgrass(1999)首次描述之后,随着卷管尿道板修复技术从出现到广泛应用,手术失败的特点各有不同,处置方式也有明显的差异。据我们观察,失败的手术量越来越少,移植物修补技术明显不同,处理阴茎下弯的理念也发生了变化。若瘢痕化不严重且能够进行背侧移植,则可尝试再次切开“尿道板”并重新卷管;若组织严重瘢痕化,则较多术者会选择重新实施分期重建(Snodgrass et al,2009)。在矫正阴茎下弯的过程中往往会用到皮瓣,也可能需要切除导致阴茎下弯的瘢痕组织。然而,折叠术及海绵体成形术在一定程度上已成为矫正阴茎下弯的标准术式。使用移植物矫正阴茎下弯的方式,不如往年多见。