躯体神经系统
下腹部和下肢的躯体感觉神经和运动神经起源于腹膜后,与T12及腰骶神经前支一起形成腰骶丛(图13-37,见Expert Consult网站图33-37)。由腰骶丛发出的神经靠近腰大肌,上方神经穿行入肌肉,下方神经在肌肉内走行(图13-38)。腰骶丛为下肢皮肤感觉提供神经支配(图13-39和表13-4)。
表13-4 腰骶神经丛的分支
Modified from Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.Philadelphia:Churchill Livingstone;2005.
图13-35 交感神经链和内脏神经(From Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)
图13-36 自主神经丛与相应动脉分支(From Drake RL,Vogl W,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)
图13-38 腹膜后腰神经丛结构(From Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)
图13-39 腰丛的神经皮肤分布(From Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)
肋下神经是第12胸神经的延伸,并在第12肋下方走行。髂腹股沟和髂腹下神经来自L1的前支。三根神经横向走行在腰方肌的前方,穿过腹横肌深入到腹内斜肌,为腹壁肌肉提供神经支配,并为大腿后外侧皮肤、大腿上方内侧和生殖器提供感觉神经支配。
生殖股神经起源于L 1和L 2,平行于腰肌前部走行。通常在腹股沟韧带水平附近发出分支。股支通过腹股沟韧带下方进入股骨鞘,为大腿前上部提供感觉支配。生殖支进入腹股沟管深环,为提睾肌提供运动神经支配,控制提睾反射过程中的肌肉收缩。除了运动神经之外,生殖股神经还为男性的阴囊前部、女性阴部的阴阜和阴唇提供感觉支配。在腰大肌悬吊术(缝线固定)和腹腔镜精索静脉曲张手术(结扎术)中,可能会损伤生殖股神经。股外侧皮神经(大腿外侧皮神经)来自L2和L 3,提供大腿前侧和外侧的感觉神经支配。
闭孔神经起源于腰肌后方L 2-4的前支,并且在闭孔管的下方走行。闭孔神经的功能包括通过运动神经支配大腿内侧可使髋关节内收,这在经尿道膀胱侧壁切除术和盆腔淋巴结清扫术中具有重要临床意义。在经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)过程中使用的电能量可刺激闭孔神经,引起快速有力的髋内收,如果没有对此加以警惕,则可能导致严重的膀胱穿孔。
股神经起源于L2-4的前支,提供大腿前部和髂骨耻骨肌群的运动神经支配,分别负责膝关节伸展和髋关节屈曲。股神经也承担下肢前内侧的皮肤感觉神经支配。股神经压迫可能发生在术中,将牵开器朝向后外侧腹股沟韧带放置时,可产生压迫性损伤导致股四头肌运动麻痹,影响膝关节伸展。此外,在盆腔微创手术期间,低截石位髋关节屈曲时可出现股神经拉伤。
坐骨神经接受来自L4至S3的传入神经,并提供下肢大部分运动和感觉神经,包括运动支配至股后侧筋膜及腿部和脚部的所有肌肉。在阴道和尿道手术中由于长时间截石位髋关节过度屈曲可造成坐骨神经损伤。
要点
•后腹膜间隙后方为腹膜反折,前方腹壁,横膈为顶部,腹膜外骨盆结构由底部构成。
•腰背筋膜与腹横肌前外侧合并,由三层组成,覆盖后腹壁肌肉组织。
•Gerota筋膜的前后层形成了肾周区域的边界,形成了底部开口于腹腔外盆腔的圆锥样结构。
•腹膜后胃肠道结构是胰腺、十二指肠的第二和第三部分及升结肠和降结肠。
•肾门处于L1水平,肾静脉位于肾动脉之前。
•左侧睾丸的淋巴液主要向左侧主动脉旁淋巴结回流,少量向主动脉腔静脉间淋巴结回流;右侧睾丸一部分向主动脉腔静脉间淋巴结回流,一部分向腔静脉旁淋巴结回流,少量回流到左侧主动脉旁区域。这与从右至左的全身淋巴回流方向一致。
•自主神经系统中副交感神经有颅、骶的外周神经分布,并且神经节后纤维通常包含在神经支配的内脏器官壁内。
•节前交感神经系统纤维由脊髓T 1至L2发出,并在交感神经干或自主神经丛内形成突触。
•躯体神经系统通过腰骶丛为盆腔和下肢提供感觉和运动神经支配。
参考文献
完整的参考文献列表通过www.expertconsult.com在线获取。
推荐阅读
Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.
MacLennan GT.Hinman’s atlas of urosurgical anatomy.2nd ed.Philadelphia:Saunders;2012.
Smith JA,Howards SS,Preminger GM.Hinman’s atlas of urologic surgery,3rd ed.Philadelphia:Saunders;2012.
(向 帆 潘 峰 编译 赵福军 李宏军李 铮 审校)