Fournier坏疽阴囊壁清创术

Fournier坏疽的治疗包括紧急彻底外科清创及静脉应用广谱抗生素。如果有细菌培养结果,就要依据药敏结果针对性地使用抗生素。相关治疗必须积极、迅速地展开,因为Fournier坏疽病程进展可以危及生命。必须积极切除所有失活和坏死的组织(图21-3)。首次治疗Fournier坏疽的经验性广谱抗生素方案包括第3代头孢菌素、氨基糖苷类(如肌酐清除率允许)和甲硝唑(Hejase et al,1996;Löfmark et al,2010)。需要积极地液体复苏治疗,必要时使用血液和血液制品。清创后,充足的早期肠内营养对于伤口愈合非常关键。在初次探查2天后,需要重复清创,以清除残存的坏死组织。有时也需要多次手术切除。如果感染源来自直肠肛门或者伤口被污染,则可能需要行结肠造口术进行粪流改道(Ghnnam,2008)。类似地,如果来自泌尿道的感染源正加剧坏死性筋膜炎的进程,则需行膀胱造口术进行尿流改道。

在患者首次治疗和复苏且所有坏死组织已经被清除后,大部分伤口可以再次闭合。大伤口往往需要皮肤移植来覆盖。可使用大腿筋膜皮瓣旋转来覆盖伤口且美容效果良好(Bhatnagar et al,2008)。在没有感染及坏死组织残留的情况下应尽早缝合伤口,而活组织床可用于复位或者移植(Ghnnam,2008)。当阴囊皮肤丢失<50%时,首次缝合伤口不会有太大困难。在大量阴囊壁皮肤缺失的少见情况下,需要将睾丸置于股袋中,等待适当时机进行重建(Gudaviciene and Milonas,2008)。使用真空辅助闭合装置(Wound V.A.C.)有助于这些复杂伤口在广泛清除和清创后的愈合。该技术已被证明与传统伤口护理一样有效。此类患者需要的换药更少、疼痛更少、过渡饮食更少,且活动度更大 (Ozturk et al,2009)。在Fournier坏疽清除后标准皮瓣不可行时,可以使用小肠黏膜下移植和纤维蛋白黏合剂用于阴囊缺损的闭合(Kavoussi and Bird,2007)。

图21-3　Fournier坏疽的积极清创术(From Kavoussi PK,Costabile RA.Disorders of scrotal contents:orchitis,epididymitis,testicular torsion,torsion of the appendages,and Fournier's gangrene.ln:Chapple CR,Steers WD,editors.Practical urology:essential principles and practice.London:Springer-Verlag;2011.)

一项严重性指数被创建并验证用来鉴定Fournier坏疽患者的预后因素。与死亡率相关的参数包括:异常心率、呼吸频率、血清肌酐、血清碳酸氢根、血清乳酸和血清钙浓度。对于严重指数≥9的患者,其死亡率在46%;而对于严重指数<9的患者而言,其生存率为96%。坏死性筋膜炎侵及腹壁或下肢时会增加死亡率(Corcoran et al,2008)。