目前腹股沟淋巴结清扫术的指征
1.转移性疾病存在和范围的预后意义
表17-3显示了37年内24个研究所搜集的外科手术资料。淋巴结组织学检查阴性或多次临床检查无腹股沟转移的患者,平均5年生存率是73%(46%~100%)。腹股沟转移灶切除的患者,平均5年生存率是60%(0~86%),但是个体差异很大,且与淋巴转移的范围程度相关(表17-3)。这一观点在表17-3和表17-4显示的几项研究中进行了表述。淋巴结少量转移(通常为2个或更少)的患者的5年生存率为72%~88%,而当存在较大程度的淋巴结受累时,5年生存率降低0~50%(见表17-4)。
表17-3 阴茎癌患者生存的相关的预后指标
(续 表)
*进行组织学或反复体格检查
†来自手术切除标本的组织学检查
a大多数患者接受腹股沟区的预防性放疗或术前放疗
b基于淋巴结活检而非淋巴结清扫而获得的组织学分类
c校正后的5年生存率(即在没有疾病证据的情况下,5年前死亡的患者被排除在外)
d 5 年前非癌症原因死亡的患者考虑为外科治疗的效果
e 3 年的生存
f省略
g腹股沟淋巴结阳性
h腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结阳性
i单发腹股沟淋巴结阳性
j多个腹股沟淋巴结阳性
k腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结阳性状况下3年存活
l N1-2
m N3
n抗生素治疗后
o单个淋巴结阳性
p 1 ~6个淋巴结为阳性
q 6 个以上淋巴结为阳性
r双侧淋巴结阳性
s辅助淋巴结清扫术
t即刻行淋巴结清扫术
u推迟行淋巴结清扫术
v 1 ~3个阳性淋巴结
w >3个阳性淋巴结
x单侧的
y部分淋巴结清扫术患者术前未进行抗生素治疗
淋巴结的肿瘤侵犯范围对判断预后也是非常重要的。Ravi(1993a)注意到在4cm大小的淋巴结已有结外癌扩散,且17例行淋巴清扫术的患者中仅有1例(6%)生存5年。最后,盆腔淋巴结受侵犯对长期生存非常不利。一些联合研究结果显示,当盆腔淋巴结存在转移时,其平均5年生存率为14%(表17-5)。总之,这些资料表明伴有腹股沟淋巴结转移的患者,行腹股沟淋巴结清扫后长期存活(如5年生存80%)的病理判断标准包括少数淋巴结受累(大多数情况下最多2个受累及)、单侧受累及、无淋巴结外癌扩散和无盆腔淋巴结转移。
2.可触及肿大的淋巴结是行腹股沟淋巴结清扫术的一个重要因素
尽可能早地发现和治疗转移淋巴结对于患者是有利的。表17-3的数据显示大约43%(8%~64%)有淋巴结增大的病例被证明发生了淋巴转移,而淋巴结增大也可能继发于炎症。因此,在应用4~6周抗生素治疗后,淋巴结仍持续增大者很可能的确发生了转移。同样,在随访期间新出现增大的淋巴结很可能是肿瘤而非炎症引起。据Srinivas等(1987)报道,接受6周抗生素治疗后淋巴结仍增大的76例患者中有66例(86%)出现了淋巴结转移。然而,一些作者对这种观点提出了质疑,即这样的处理方式会延迟患者的治疗,并可能影响患者生存。特别是那些原发肿瘤的分期或分级较高而腹股沟淋巴结阳性的可能性较大的患者(Kroon et al,2005b;Pettaway et al,2007)。对于上述患者,另一种方法是在原发肿瘤治疗中或治疗后立即对可触知的淋巴结进行细针抽吸细胞学检查。如提示为阳性,可以进行明确的治疗,而不是延迟4~6周。Saisorn及其同事(2006)报道,在淋巴结切除术前接受细针穿刺的16例可触及淋巴结增大的(平均大小1.47cm)患者中,敏感性为93%,特异性为91%。可触及淋巴结患者的治疗流程也被纳入欧洲泌尿学协会(EAU)阴茎癌指南。因此,虽然治疗原发性肿瘤、一段时间内应用抗生素对于治疗腹股沟区域的感染是有用的,但是对于行腹股沟淋巴结切除术的患者,不推荐应用足疗程抗生素后再行手术治疗。如果细针抽吸结果为阴性,需根据临床状况进行密切观察,重复抽吸或切除活检。在另外两个早期的研究中,细针穿刺细胞学的假阴性率为20%~30%(Scappini et al,1986;Horenblas et al,1991)。
表17-4 与淋巴结转移相关的5年生存率
a疑似的
b 1~6个阳性淋巴结
c 1~3个阳性淋巴结
d>3个阳性淋巴结
e4~5个阳性淋巴结
f>5个阳性淋巴结
表17-5 出现盆腔淋巴结转移后的5年生存率
