第5章 男性不育的外科治疗
Marc Goldstein,MD,DSc(Hon),FACS
自本书第十版出版以来,男性不育的手术指征和外科技术得到了显著改善,从而大大提高了男性不育的治疗成功率。具体进展包括:①越来越多地使用遗传和分子生物标志物(见本卷第2章和第4章)以更好地选择手术治疗患者;②梗阻性无精子症显微外科重建技术的改进;③精索静脉结扎术可促进无精子症或严重少精子症患者的精子发生(Inci et al,2013;Kirac et al,2013),预防青少年男性将来发生不育和雄激素缺乏,以及治疗各年龄段男性的雄激素缺乏症(Tanrikut et al,2011);④改进的显微取精技术联合卵胞浆内单精子注射(ICSI)和体外受精(IVF)治疗非梗阻性无精子症。Klinefelter综合征引起的非梗阻性无精子症男性曾被认为治疗无望,现在这类患者可以通过辅助生殖技术获得生物学子代(Tournaye et al,1996;Palermo et al,1998;Ramasamy et al,2009)。
经直肠高分辨率超声和彩色血流多普勒阴囊超声,可显著提高我们的诊断和治疗能力。精囊的经直肠超声检查不仅可以提供诊断信息,而且超声引导下精囊抽吸得到的精子可用于IVF/ICSI(Jarow,1996)。多普勒超声可以帮助在睾丸内找到精子发生巢,这可有助于指导非梗阻性无精子症患者的手术取精(Har-Toov et al,2004;Herwig et al,2004;Tunc et al,2005)。多光子断层扫描技术在动物和人体组织的试验性应用,可能会进一步提升在睾丸中找到精子的能力(Najari et al,2012)。
IVF/ICSI拓展了我们治疗男性不育的能力,使我们能应对最严重的情形,例如无法重建的梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。然而,这个过程费用昂贵,同时可给女方造成伤害,并发症包括卵巢过度刺激和多胎妊娠,以及取卵术的并发症。此外,由于ICSI略过了所有自然生物学障碍,因此客观上存在将遗传异常传递给后代的担忧(Kim et al,1998;Foresta et al,2005),并且可能与儿童出生缺陷发生率增加有关(Davies et al,2012)。另一方面,最近的分析明确表明,治疗男性不育的特定方法,例如显微重建手术治疗梗阻性无精子症和精索静脉结扎术治疗睾丸功能受损,对于合适的患者仍然是最安全、最经济有效的方法(Kolettis and Thomas,1997;Pavlovich and Schlegel,1997;Marmar et al,2007;Lee et al,2008;Smit et al,2010)。旨在纠正或改善男性不育的特定治疗方法,可以帮助夫妇把辅助生殖升级为更简单的方法,如宫腔内人工授精(IUI)甚至自然妊娠(Samplaski et al,2013)。
对于无法重建的梗阻性无精子症及非梗阻性无精子症患者,手术取精联合IVF/ICSI是一种实现受精、妊娠和活产的可行方案。各种手术取精技术的发展和最近新改进,采用经皮穿刺或开放性手术从睾丸、附睾或精囊获取精子,增加了泌尿外科医师对不育男性的治疗手段。特别是使用手术显微镜来评估和辨别更可能含有精子的生精小管,显著提高了睾丸取精(TESE)成功率(Schlegel,1999;Dabaja and Schlegel,2013),同时显著减少并发症(Tsujimura et al,2002;Ramasamy et al,2005)。
显微外科技术也被应用于精索静脉结扎术。精索静脉曲张长期以来一直被认为与男性不育相关,现已明确精索静脉曲张会导致进行性、持续时间依赖性的睾丸损伤(Russell,1957;Lipshultz and Corriere,1977;Nagler et al,1985;Sigman and Jarow,1997)。此外,之前只适用于治疗少弱精子症的显微精索静脉结扎术,现在也应用于治疗非梗阻性无精子症,可诱导精子发生并使许多患者的精液中重新出现精子(Matthews et al,1998;Kim et al,1999;Pasqualotto et al,2003,2006;Ishikawa et al,2008;Youssef et al,2009)。虽然精索静脉结扎术历来被用于治疗男性不育和精索静脉曲张引起的疼痛,但仍有一个新兴的观点,即早期修复精索静脉曲张以预防将来出现不育和睾丸间质细胞功能障碍。大量研究表明,与没有精索静脉曲张的同龄对照组相比,精索静脉曲张对睾丸间质细胞功能有不利影响,可导致血清睾酮水平降低(Tanrikut et al,2011)。精索静脉结扎术可以终止甚至部分逆转这种情况(Castro-Magana et al,1989;Su et al,1995;Cayan et al,1999;Tanrikut et al,2011)。对于在部分男性中出现的有症状、与年龄相关的雄激素缺乏症,越来越多地被称为男性更年期或睾酮缺乏综合征(TDS),精索静脉结扎术可能是一种有效的治疗方法。因此,采取更安全和更有效的显微外科技术,尽早精索静脉结扎术已将泌尿外科医师的作用从挽救剩余睾丸功能扩展到预防将来出现不育症和TDS。
进行男性不育症手术很少危及患者的生命。本章所描述的外科手术承载着新的生命,不仅有可能改变一对夫妇的生活质量,而且关系到子代的未来。在这种情况下,外科医师所承担的责任要求他们拥有极强的判断力和手术技巧。本章中描述的许多操作都是泌尿外科技术中要求最高的。获得这些手术技能需要在实验室中进行大量的显微外科培训,并需要对男性生殖系统的解剖学和生理学有透彻的了解。仅偶尔尝试这种手术而没有经过适当的训练,将会对患者及其配偶造成严重的伤害。