原发肿瘤组织特征对隐匿淋巴结转移的预测价值
尽管早期的淋巴清扫术改善了腹股沟转移患者的生存,但是仍然面临着挑战。就是如何分辨出淋巴结真正阴性患者,使他们可以避免传统淋巴清扫术手术并发症的危险。一项对阴茎癌患者不同组织学类型的分析将患者分成淋巴转移的高危和低危组(McDougal,1995;Lopes et al,1996;Theodorescu et al,1996;Solsona et al,2001;Ficarra et al,2006)
阴茎原发的原位癌及疣状癌患者的转移风险很小或者几乎没有。只有2例原位癌患者的转移有过报道,且47例阴茎疣状癌中没有一例发现转移(Avrach and Christensen,1976;Johnson et al,1985;Seixas et al,1994;Eng et al,1995)。因此,Tis和Ta阴茎癌的患者被纳入腹股沟转移的低风险组(Solsona et al,2001,2004)。
相反,阴茎海绵体受到肿瘤浸润的患者(TNM分期p T2)显示了转移的高危险性。在7组不同研究的225例患者中,腹股沟转移的平均风险性是59%(表17-7)。如表17-7显示,海绵体有浸润的患者,无论有无淋巴结大,其转移风险都是类似的。
T1期的阴茎癌患者表现为仅仅累及皮下结缔组织而未侵犯尿道海绵体、阴茎海绵体或者尿道(Edge et al,2010)。类似分期的肿瘤患者淋巴转移发生率在4%~14%(Solsona et al,1992;Villavicencio et al,1997;Hall et al,1998)。Theodorescu及其同事(1996)注意到,除这类低危转移的病例外,58%的(24例中14例)T1期原发肿瘤,且最初临床评估淋巴结阴性的患者最终发展为腹股沟淋巴结转移。这些资料表明,一组阴茎癌患者的其他变化因素(如肿瘤分级和是否有血管侵犯)可能改变了肿瘤分期对转移的影响。
一些作者根据肿瘤等级评估了T1期病变的淋巴结转移风险(表17-8)。在73例T1级1级或2级原发性肿瘤患者中,仅5例患者(7%)发生转移。然而,来自Naumann及其同事(2008)的最新数据表明,在T1期2级肿瘤中,转移的风险可能高于之前的描述。在专门针对T1期2级肿瘤患者的4个系列报道中,在129个最初的淋巴结阴性患者中,18个(14%)发生了转移(见表17-8)。然而,其中的5名患者也表现出淋巴或血管侵袭(不良预后特征,见后文)。Ficarra及其同事(2006)应用来自175名患者的数据,制订了第一个阴茎癌列线图。基于肿瘤厚度和生长模式,T1期2级肿瘤患者的转移率为5%~20%。因此,2级肿瘤代表异质组,其中用于描述2级的组织学标准和其他不良预后特征的存与否,决定患者的最终预后(Cubilla,2009)。在这方面,EAU指南将患有T1期2级肿瘤的患者划分到中等风险类别,其中淋巴结转移的风险>16%(低风险)和<68%(高风险)(Solsona et al,2004;Pizzocaro et al,2010)。
表17-7 阴茎癌肉膜层侵犯及淋巴结转移的发生的关系
N.淋巴结,NS.未特殊指明
表17-8 阴茎癌:T1期、1级、2级原发肿瘤淋巴结转移的发生率
*5例出现淋巴管及血管侵犯的淋巴结阳性患者
血管浸润现已证明是阴茎鳞癌存在腹股沟淋巴结转移的一个重要预测因素(Fraley et al,1989;Lopes et al,1996;Heyns et al,1997;Slaton et al,2001;Ficarra et al,2005)。Lopes及其同事研究了146例阴茎癌淋巴管浸润的预后情况。在一项单变量分析中,临床淋巴结分期、肿瘤浸润深度,淋巴管、静脉栓塞和尿道浸润都与淋巴结转移发生有关。然而,之后的多变量分析显示,只有静脉和淋巴管浸润仍然是淋巴结阳性的重要相关预测因子。得克萨斯大学安德森癌症中心的资料显示,所有T1期的患者都没有发现血管浸润(Slaton et al,2001)。这些患者在术中也都没有发现阳性淋巴结。相对应的是,在p T2期原发癌患者中,当发生血管浸润时已有75%的病例(15/20)发生了淋巴转移,而无脉管转移者只有25%(3/12)。
Ficarra及其同事(2005)对来自意大利东北乌罗伊肿瘤组的多中心研究中,描述了175例接受阴茎癌手术的患者淋巴结转移的预后因素。经过多变量统计分析后,临床淋巴结阴性患者淋巴结转移的唯一独立危险因素是静脉或淋巴管侵犯、阴茎海绵体或尿道的浸润。研究中调查的危险因素包括肿瘤深度、生长模式、等级、静脉或淋巴管受侵、阴茎或尿道海绵体受累和可触及的淋巴结等。Ficarra及其同事(2006)开发了一个腹股沟淋巴结受累变量图。最重要的变量是静脉或淋巴管侵犯及可触及增大的淋巴结。该模图的一致性指数非常好,为0.876。但是,由于所包含的变量的复杂性,其外部验证迄今尚未完成。
神经浸润的存在(Velazquez et al,2008)和早期的微小病灶(Guimares et al,2006)也已在最近的研究中显示,以提供独立的信息来区分患者的淋巴结转移风险。