六、特殊病例

少数情况使阴茎假体植入术特别具有挑战性。这些情况包括既往有盆腔手术史(在手术准备和手术方法中已详述)、阴茎硬结症、阴茎异常勃起、硬皮病和红斑狼疮,以及既往有根治性前列腺切除术史。

阴茎硬结症的特点是灶状纤维化替代健康的海绵体,最常导致阴茎向阴茎瘢痕侧弯曲和勃起功能障碍(Mulcahy and Wilson,2006)。假体植入手术类似之前手术准备和手术方法的描述,大约40%的患者的阴茎在假体植入术后可以充分勃起并伸直(Chaudhary et al,2005)。如果弯曲情况较为严重,在植入可膨胀圆柱体时可能会导致斑块破裂,故需要通过手术人工矫直阴茎——即通过在与阴茎曲率相反的方向上强制弯曲阴茎。很少需要白膜移植、折叠、切开或切除(Hudak et al,2013;Segal and Burnett,2013)。2005年,Mulhall及其同事提出了一种手术治疗阴茎硬结症和勃起功能障碍的算法,该算法包括在进行勃起治疗后,使用动态输注海绵体测量术和海绵体造影术对阴茎畸形进行客观评估。作者发现,对勃起疗法没有反应的患者接受阴茎假体手术可以得到良好的效果。随后其他的研究报道证实,选择外科手术植入可膨胀阴茎假体治疗阴茎硬结症有效(Levine et al,2010;Chung et al,2013)。然而,另一项研究表明,阴茎硬结症降低可膨胀假体装置的耐用性和增加故障率。可能是由于在手术过程中或使用中,或两者兼而有之,假体装置承载的压力所致(DiBlasio et al,2010)。

阴茎异常勃起定义为性交后或与性刺激无关的,超过4h以上的阴茎完全或部分持续勃起(Tausch et al,2013)。如果不及时治疗,由此通常产生阴茎远端广泛的高密度海绵体纤维化,应用常规设备对其扩张变得非常困难(Wilson and Mulcahy,2006;Martinez-Salamanca et al,2011)。在这种情况下的便于假体植入手术程序并且改善结局的回顾性研究建议,海绵体瘢痕切除应包括一系列组合技术,如广泛扩大切除、多切口小范围切除、海绵体对口切除、海绵体剜除或Shaeer技术,旨在进行海绵体瘢痕切除,并植入较小的假体(Shaeer and Shaeer,2007;Martinez-Salamanca et al,2011)。17例持续勃起后ED患者接受假体植入的回顾性分析显示,尽管所有患者成功植入假体装置,术后并未发生严重的并发症,但2例患者在扩张纤维化的海绵体时出现了尿道损伤(Durazi and Jalal,2008)。

根治性前列腺切除术治疗前列腺癌常常导致患者勃起功能障碍。有些医师认为,在这种情况下由于增加术中损伤的风险,禁忌植入三件套假体装置。两项根治性前列腺切除术后植入阴茎假体的研究调查论述这个问题。第一项研究中Lane和他的同事(2007)报道,115例前列腺切除术的患者随后接受三件套可膨胀阴茎假体植入术,并没有出现术中并发症,包括膀胱或髂血管的损伤,所有病例在盲视下均成功进入耻骨后空间。第二项研究中,Menard和其同事(2011)针对根治性前列腺切除术后接受阴茎假体植入术的患者,检查手术并发症和患者满意度后发现,与操作相关联的并发症少且满意度高,特别是对勃起功能满意度高;然而,他们指出,耻骨后空间的纤维化导致放置储水囊时需要第二个切口或使用两件套假体装置代替三件套装置。而且,有几个前列腺切除术后实施阴茎假体植入术的灾难性事故,如将储水囊放置在膀胱、乙状结肠或腔静脉内造成膀胱或肠道的损伤。在作者看来,应选择另外单独的切口将储水囊放置(如果植入术选择阴茎阴囊切口),并放置在皮下位置。虽然机器人可以通过腹膜外入路执行前列腺切除术,大多数前列腺切除术是通过经腹腔入路执行的,前列腺切除后并未关闭腹膜,在这种情况下,必须选择第二个切口(为了避开乙状结肠,切口最好选择在右边)或肌肉下放置储水囊。