(九)包皮环切术

新生儿是否应行包皮环切术一直存在争议(Poland,1990;Schoen,1990)。很多人把注意力集中在这个问题上,然而尽管存在争论,在美国许多男童常规行包皮环切术。因宗教仪式而进行的包皮环切也仍在继续,而此时不需移除包皮,仅流出血液即可。需要十分注意的是,任何阴茎畸形(如尿道下裂、阴茎下弯)的患儿均不宜行包皮环切术,因为以后的阴茎修复重建需要用到自体包皮。包皮过长引起反复泌尿系统感染是包皮环切术的适应证之一。

绝大部分新生儿包皮环切术使用Gomco钳或一次性包皮切除器进行。需要注意的是:术前分离包皮阴茎头粘连,夹入钳内的包皮需要保持一定的张力。先确定切除的长度,并在包皮上做好标记,可以防止包皮切除过多或切除过少。在我们中心,新生儿包皮环切术一般选择阴茎阻滞麻醉。

包皮环切术的最常见并发症是出血,多数由于压迫止血不彻底造成。少量渗血可用肾上腺素海绵止血。感染也是常见的并发症,加强局部护理有助于控制感染。感染消退后,皮肤裂口处应重新缝合。切除过多包皮或将尿道夹入钳内可导致瘘管形成。若切除包皮过多,可通过积极的系带成形术联合剩余包皮转位进行修复;若整个阴茎的包皮全部被“剥光”,则应使用刃厚皮片或修剪已切下的包皮后进行移植。对于复杂的病例应谨慎对待,可将阴茎埋入阴囊并延期修复。新生儿包皮环切时应避免使用单极电刀,因为电流会造成阴茎损伤。使用Gomco钳或类似器械时,务必避免使用单极电凝,防止过多的组织损伤。

因包皮环切医疗事故而丧失阴茎的新生儿不应进行性别再指定。在我中心接受阴茎重建手术的患者中,就有许多包皮环切事故后变性为女性的孩子和年轻人。他们经过了青春期,意识到自身的性别指定是错误的。他们中的大多数都可以通过重建手术重新获得生殖能力。

成人包皮环切术可在局麻下完成,术中阻滞阴茎根部的背侧神经并沿阴茎根部做环形浸润麻醉。我们认为,成年人或年龄较大的儿童行袖套式包皮环切术效果更好。手术时翻起包皮,在内板做好标记,切缘应在包皮近端,通过系带基底部,沿标记切开包皮内板至Buck筋膜表面。复位包皮,在外板沿冠状沟和包皮系带V字形两边缘远端做标记,并切开皮肤;术中边切皮肤边用双极电凝止血;切除包皮后要仔细止血并将两环形切口缝合。有时系带回缩成V字形,通过纵向缝合“V”字形的两支(系带成形)可使系带稍延长;系带成形后,阴茎腹侧皮肤已拉直,第二个切口无须再沿“V”字形切开。成人或年龄较大的儿童局部血管丰富,出血量大,术中仅靠压迫止血效果不理想。即使有大号环切钳,对成人及年龄较大的儿童来说也不理想,因此不推荐使用。包皮袖套切除后予以确切止血,最后将内外板皮缘重新接合。

有术者认为,年龄较小的儿童行袖套式手术过程过于乏味且复杂。在这样的病例中,可在标记之后于背侧切开包皮各层直达冠状沟,而后沿标记切除包皮的两层,止血后缝合皮缘。

术后并发症较少见。常见并发症为阴茎头感觉过敏,一般可自行消失。局部血肿是常见并发症。部分患者术后对阴茎外形稍有不满,一般不影响功能。令医师头痛的是一些患者术后抱怨切除了过多包皮。为避免这种情况,术前应仔细确定切除的长度,拉直包皮后做切口标记,术中沿标记仔细操作。对于成年男性急切要求行包皮环切者,术前应当仔细评估患者性心理状态,因为越是要求手术的患者,越容易对术后效果不满意。

很多研究都报道包皮环切术可对HIV(人类获得性免疫缺陷病毒)流行地区的男性起到保护作用(Auvert et al,2005;Bailey et al,2007;Gray et al,2007)。一系列随机对照试验均证实包皮环切术可使非洲异性恋男性感染HIV的风险降低50%~60%。类似的前瞻性研究尚未在发达国家开展;然而,针对美国异性恋男性的回顾性数据显示了相似的结果:已知高危暴露的男性感染HIV的风险降低约50%。此外,男性包皮环切术已被证实可降低感染2型单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒的风险,也可降低发生生殖器溃疡性疾病和性传播细菌感染性疾病的风险(Tobian et al,2014)。

包皮环切术减少性传播疾病传播,尤其是HIV感染风险是有生物学依据的。系带及包皮内板表面分布有大量朗格汉斯细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞,且无角质层保护。性交时包皮翻起,该面积较大且易被感染的表面暴露于HIV感染者的分泌物中,则可能发生感染。未接受包皮环切的男性还更易发生生殖器溃疡,也更容易出现性交中的微小撕裂,这也会增加HIV感染的风险。

尽管包皮环切术会给异性恋男性带来明确的获益,但在与男性发生性行为的男性(MSM)群体中却并未观察到这些获益。一项纳入超过53 000例MSM的大型META分析显示,包皮环切术在降低HIV感染方面的作用并无统计学意义(Millett et al,2008)。亚组分析显示:对MSM者的保护作用更多地发挥在性交而非肛交时,这些结论也被其他研究所证实。