(五)初始表现

1.体征与症状

睾丸癌最常见的表现是无痛性睾丸肿块。急性睾丸疼痛较少见,是由于肿瘤快速生长而引起的肿瘤内出血或梗死,继而导致睾丸的快速增大所致。在NSGCT中疼痛更常见,因为这些肿瘤往往血管更加丰富,并且与精原细胞瘤相比,生长更快速。患者常报告有睾丸外伤史;偶然的创伤可能使患者首次注意到睾丸肿块。患者也可能有阴囊不适或下坠的主诉。约1/3的NSGCT患者和15%的单纯精原细胞瘤患者在诊断时出现区域性或远处转移。10%~20%的患者主诉中有转移性疾病相关症状(Sonneveld et al,1999a;Enewold et al,2011)。体积大的腹膜后转移可能导致可触及的肿块,腹痛,继发于输尿管梗阻的腰痛,因腰肌或神经根受累引起的背痛,继发于下腔静脉压迫的下肢肿胀或胃肠道症状。肺部转移可能表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽或咯血。锁骨上淋巴结转移可表现为颈部肿块。大约2%的男性具有男性乳腺发育,这与血清hCG水平升高、雄激素产生减少或雌激素水平升高有关(最常见于Leydig细胞肿瘤的男性患者)。虽然约2/3的GCT男性生育力下降,但很少作为首要的临床表现。

2.体格检查

医师应仔细检查受累侧睾丸和对侧正常的睾丸,注意它们的相对大小和一致性,并触诊睾丸或睾丸肿块。对侧睾丸受累或萎缩很常见,特别是有隐睾史的患者。睾丸内任何一个质硬的肿块都应该被认为是恶性肿瘤的可疑区域,并且应该进行进一步检查。患者可伴有鞘膜积液,造成难以通过体检评估睾丸。在这种情况下,必须进行阴囊超声来评估睾丸。还应检查患者是否有可触及的腹部肿块,腹股沟淋巴结肿大(特别是先前做过经腹股沟或阴囊的手术),男性乳腺发育和锁骨上淋巴结肿大。为诊断胸腔内疾病还应做听诊。

3.鉴别诊断

睾丸肿块的鉴别诊断包括附睾-睾丸炎、睾丸扭转、血肿或睾丸旁肿瘤(良性或恶性)、疝、精索静脉曲张或精液囊肿,虽然这些疾病通常可以通过体检与睾丸肿块区分开来。质硬的睾丸肿块应考虑为睾丸肿瘤,除非被证明是其他的疾病,并且应通过阴囊超声检查进一步评估。对于初步诊断为附睾-睾丸炎的患者,完成口服抗生素的适当疗程后,应在2~4周用超声重新评估睾丸。对于持续的睾丸肿块或睾丸疼痛应该通过阴囊超声检查进一步评估。

4.诊断延误

诊断延误在该病常见,有患者和医师双方面的因素。患有睾丸癌的患者通常年轻,并且由于否认、忽视或获取信息途径有限,可能不太愿意就诊。在以前的研究中,多达1/3的睾丸肿瘤最初被误诊为附睾炎或鞘膜积液(Bosl et al,1981)。对于因转移性GCT而出现体征或症状的患者,这些转移性症状可能成为医师的关注焦点而未能做出GCT的正确诊断。这些患者可能会接受不适当的治疗、检查和不必要的手术,并延误肿瘤的根治。有个案报告显示,患者在未被怀疑转移性GCT时就接受了剖腹探查手术,颈部清扫或乳房切除术治疗。延误诊断可能导致更高的临床分期,化疗耐受性增加和生存率降低。Moul及其同事(1990)报道,在1970-1987年期间当GCT患者延误诊断>16周时,其生存率就会下降,尽管在顺铂治疗的时代,这类患者没有观察到显著的生存差异。Stephenson及其合作者(2004)报道,由于不必要的剖腹探查手术,治疗延迟超过30d的男性中有更多患者需要接受强化化疗(多种给药方案,高剂量化疗和挽救性化疗)。

加强患者和医师的教育可以避免延误诊断。对于15-50岁的青少年男性或男性,若发现质硬的睾丸肿块,中线腹膜后肿块或左侧锁骨上窝肿块时,医师必须考虑到GCT的诊断。