第16章　睾丸肿瘤的腹腔镜及机器人辅助的腹膜后淋巴结清扫术

Mohamad E.Allaf,MD,and Louis R.Kavoussi,MD,MBA

生殖细胞肿瘤(GCTs)是15-35岁男性中最常见的恶性肿瘤(Carver and Sheinfeld,2005)之一。睾丸癌也是目前最易治愈的实体器官肿瘤之一,这在很大程度上得益于当前所形成的一种极好的多样化治疗模式,包括以铂类为基础的有效化疗及外科手术(Einhorn,1981)。当前GCTs的存活率已超过90%,其治愈率及患者的并发症主要取决于治疗方式的选择。腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)在GCTs患者治疗中起着重要的作用。由于化疗方案、临床分期方式的不断进展,以及外科手术技术的不断创新,目前外科手术在治疗GCTs方面的角色正发生着不断地变革(Sheinfeld and Herr,1998;Allaf et al,2005;Albers et al,2008)。

对于临床Ⅰ期的非精原细胞生殖肿瘤(NSGCT)高危患者来说,欧洲更倾向于选择化疗;然而在美国,RPLND已成为一种传统的治疗选择。RPLND可以准确地对腹膜后情况进行分期,并帮助识别存在腹膜后转移的患者。此外,对于病理分期Ⅰ期的患者能避免额外治疗所带来的毒性作用或并发症,因为90%及以上的患者在接受单纯的手术治疗后获得了长期的无病生存期。对于病理分期Ⅱ期的患者,RPLND能够帮助患者对自身的疾病有进一步的了解,使患者知情并参与进一步治疗的决策。对于腹膜后存在小体积病变的患者,适当时机进行RPLND治疗能够治愈将近70%的男性患者,一定程度上可避免患者接受相关化疗(Richie and Kantoff,1991;Donohue et al,1993;Rabbani et al,2001)。由于腹膜后是化疗耐药性恶性GCTs和畸胎瘤最常出现的部位,RPLND能够使以上两种化疗耐药现象出现的概率最小化(Baniel et al,1995)。鉴于在睾丸切除标本中存在畸胎瘤成分在一定程度上提示腹膜后存在畸胎瘤成分的可能性增加,一些团队主张对所有睾丸切除组织中存在畸胎瘤成分的临床Ⅰ期NSGCT患者进行RPLND治疗(Sheinfeld et al,2003)。RPLND能够避免这些化疗耐药性情况的出现,并且将治疗效果最大化。

对GCTs患者行RPLND治疗,传统的手术入路多是开放的经腹或胸腹联合入路。在过去的20年中,各种恶性肿瘤的微创治疗方法已经开始流行起来。自20世纪90年代初以来,腹膜后腹腔镜手术已被证实在不影响肿瘤疗效的基础上,能够减少围术期并发症发生率、改善术区外观且缩短患者术后恢复期(Cadeddu et al,1998;Allaf et al,2004;Permpongkosol et al,2005)。腹腔镜辅助的RPLND(L-RPLND)及近期出现的机器人辅助的RPLND(RA-RPLND)在一定程度上是对开放手术的复制,但在技术要求上较开放手术更加严苛,需要由经验丰富的外科医师进行,以尽量减少手术相关并发症。鉴于未经治疗的腹膜后病变及腹膜后病变晚期复发均是致命的,且以上两种情况中的病变多可能对化疗不敏感,因此在开放的RPLND治疗中,彻底的淋巴结清扫是至关重要的(Whitmore,1979;Borge et al,1988;Baniel et al,1995;Carver et al,2005)。

在这一章节中,我们对L-RPLND及RARPLND技术的进展进行了总结,并围绕在手术技术、手术效果及相关并发症方面存在的争议进行了讨论。重点在于明确低分期NSGCTs患者更加合理的管理方式及化疗后微创治疗途径。