介入性血管造影术在动脉性阴茎异常勃起(非缺血性、高流量性)中的应用
动脉性阴茎异常勃起并非急症。在已发表的病例系列研究中,高达62%的患者异常勃起自发消退或非手术治疗有效(Montague et al,2003;Pryor et al,2004)。HFP可能持续数月至数年,而对患者的勃起功能没有不良影响(Bastuba et al,1995)。Kumar等(2006)描述了1例24岁的患者,其在骑自行车发生损伤后出现了HFP,并已持续10d。患者在受伤后的前4天没有勃起。检查显示阴茎肿胀且可压缩;阴茎海绵体抽吸和血气分析显示阴茎内为富氧血液;阴茎海绵体动脉CDU显示动脉窦瘘。在诊断评估后第4天,患者的部分勃起症状自发消退,并在2周后恢复正常勃起。作者假设,在钝性阴茎和会阴外伤的患者中,形成了动脉海绵体瘘;与动静脉瘘不同,这些瘘管因为管壁薄弱,易形成自发性血栓,可能会因此自发消退。HFP通常延迟发生在受伤72h后。这种勃起是局部的,不坚硬,不伴有疼痛。会阴外伤部位可能有血肿,血肿扩散到中轴上可能会引起阴茎白膜破裂;这在钝性会阴(跨骑)损伤中非常罕见。HFP的病理生理学机制为阴茎海绵体动脉末端分支破裂而出现的不受控制的动脉窦瘘,瘘管通常是单侧的。因为静脉回流不受影响,阴茎勃起不够坚硬,可以弯曲。患者在性刺激下可出现勃起,并在性高潮后恢复到部分勃起的状态。
目前,尚无研究比较积极干预与非手术治疗在HFP中的效果。有足够的病例研究显示,应首先建议患者观察等待,尤其在儿童中(Nehra,2006)。保守措施包括会阴冰敷及局部特定的加压包扎。阴茎海绵体抽吸仅在HFP诊断过程中具有作用。在非缺血性阴茎异常勃起中,阴茎海绵体抽吸、注射拟交感神经药物和冲洗没有效果。
图8-15 A.当异常勃起患者有阴茎外伤病史或体检提示曾有阴茎外伤时,推荐对其进行阴茎及盆底的彩色多普勒超声检查。B~E.多普勒超声可定位瘘管,结果与血管造影相似。B、D.可见瘘道。C、E.正常血管图像(A,By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.All rights reserved.)
要求立即缓解HFP的患者可以接受选择性动脉栓塞治疗。特异性动脉造影结果显示为动脉窦瘘;在阴茎海绵体动脉或小动脉裂伤处可见特征性的海绵体内圆锥形红晕(图8-15)。目前,已经报道了多种药物或器材可用于选择性阴部内导管插入后的栓塞,如微小弹簧圈、聚乙烯醇、氰基丙烯酸正丁酯、凝胶泡沫和自体血凝块(Kuefer et al,2005)。由于更大永久性材料理论上有导致ED的风险;许多作者建议使用自体血凝块和可吸收凝胶作为栓塞材料(Pryor et al,2004;Kim et al,2007)。自体血凝块发生异物反应的风险小,免疫原性低;它是一种临时阻塞剂,并可以使阴茎海绵体动脉复通(Park et al,2001)。无论使用何种栓塞材料,选择性阴部内导管术后栓塞的成功率都很高(89%~100%)(Kuefer et al,2005;Numan et al,2008)。其他学者也报道了类似的结果(Savoca et al,2004;Alexander Tønseth et al,2006)。75%~86%的患者在栓塞术后勃起功能正常(Cakan et al,2006;Numan et al,2008)。值得注意的是,单次栓塞治疗的复发率为30%(Ciampalani et al,2002;Gandini et al,2004;Ozturk et al,2009)。虽然最终可以成功,但HFP患者可能需要进行多次栓塞。双侧动脉栓塞最显著的不良反应是ED。栓塞后再次发生HPF可能是由于栓塞性瘘管的再通或对侧海绵体动脉窦瘘的形成。虽然之前有报道称非永久性栓塞材料引起ED的概率低于永久性栓塞材料(发生率分别为5%和39%),但有报道称使用IIEF评估勃起功能后,二者发生ED的概率相似,分别为15%和20%(Savoca et al,2004;Alexander Tønseth et al,2006)。其他报道的不良反应包括阴茎坏疽、臀肌缺血、化脓性阴茎海绵体炎和会阴脓肿(Hakim et al,1996;Sandock et al,1996)。
Puppo等(1985)对会阴多普勒超声和选择性阴部内动脉造影进行了比较,结果显示超声检查具有很高的敏感度,可发现动脉造影检查所检测到的所有动脉瘘(12例全部测出)。一些报道描述了联合超声引导下加压及选择性动脉栓塞,以提高非缺血性阴茎异常勃起的治疗成功率(Hatzichristou et al,2002;Bartsch et al,2004;Cakan et al,2006)。如果后续临床检查怀疑HFP复发,会阴多普勒超声检查可以明确是否需要进行重复动脉造影和栓塞(Kim et al,2007)。