阴茎假体的即刻植入
不幸的是,未经治疗的缺血性阴茎异常勃起或对于干预无效的阴茎异常勃起患者的自然病程结局是严重的纤维化,阴茎的长度缩短和完全性ED(见图8-1)。Kelami(1985)通过耻骨下切口植入Small-Carrion阴茎假体来治疗阴茎异常勃起后ED。Bertram等(1985)描述了6例行阴茎假体植入术的阴茎异常勃起后ED的患者,6例男子中有5例成功植入半硬质假体。两组患者均出现广泛的阴茎海绵体纤维化,建议优先选择半硬质假体,因为膨胀性的假体不足以克服阴茎海绵体的纤维化阻力以达到阴茎勃起。Douglas等(1990)报道了5例假体植入术后的SCD性阴茎异常勃起患者,他们介绍了一种阴茎海绵体摘除的术式。术中多见损伤,随后的移植假体移位也较常见;在最初完成假体植入后仍需要11个额外的操作。在Douglas等的病例系列研究中,患者从阴茎异常勃起到接受假体植入手术的平均时间为4年。Monga等(1996)描述了假体植入术在年轻SCD患者中的应用(6例患者,平均年龄为26岁);可膨胀的植入物既可以治疗ED,也可以预防间歇性的阴茎异常勃起发作。这些研究人员提出,“早期”假体植入可以控制缺血性阴茎异常勃起的发作强度和发作次数。一些学者建议,对拟交感神经药物阴茎海绵体注射治疗以及分流术治疗失败的缺血性阴茎异常勃起的患者,应该立即进行阴茎假体手术(Rees et al,2002)。假体的立即植入有阴茎海绵体纤维化尚未形成、可保留阴茎长度两个明显的优点。阴茎假体植入术治疗缺血性阴茎异常勃起的时机尚不清楚。缺血性阴茎异常勃起的处理,在进行远端经皮分流术、开放式远端分流术,然后进行近端分流术之后,进行阴茎假体植入术之前,有必要进行药物治疗吗?对于缺血性阴茎异常勃起和出现明显的下肢血栓的患者是否应该立即进行阴茎假体植入手术?显而易见的是任何有关早期假体植入手术的讨论都应记录在案,并应回顾分析理论上手术存在的优势和实际风险。与经典ED患者的假体植入手术相比,阴茎异常勃起的病例中发生并发症的风险明显增高,包括感染、尿道损伤、假体移位、假体受侵蚀和再置换手术。外科医师必须熟悉先前分流手术区域的白膜较为薄弱所带来的额外技术问题。
图8-13 A.1964年,Grayhack等首先描述了静脉旁路手术治疗缺血性阴茎异常勃起。Grayhack分流术通过游离与股静脉相连的大隐静脉,并将之与阴茎海绵体吻合。B.背深静脉分流术通过结扎背深静脉远端并将之近端与阴茎海绵体进行吻合以进行分流。手术需去除一块楔形阴茎白膜(By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.All rights reserved.)
在缺血性阴茎异常勃起的急性处理中,早期阴茎假体植入术的优点是可以保持阴茎长度,并且技术上更容易操作。如果缺血时间延长、阴茎海绵体纤维化严重,延迟放置阴茎假体将面临极大的技术挑战(见图8-1B~D)。Ralph等(2009)报道了50例缺血性阴茎异常勃起的患者,所有患者均接受缓慢阴茎海绵体注射α-肾上腺素受体激动剂(重复注射200μg去氧肾上腺素,最大剂量1500μg)进行非手术治疗,但治疗均失败。在50例患者中,有13例分流手术失败(Ralph et al,2009)。阴茎异常勃起的平均持续时间为209h(范围为24~720h)。所有患者的MRI结果显示,存在阴茎海绵体血栓及平滑肌坏死。同时研究者在难治性缺血性阴茎异常勃起的急症治疗中进行阴茎假体植入手术,术后假体修补率非常高,为24%(50例患者中有12例需要行假体修补);感染率(6%)也非常高,可能与多种因素有关,包括组织缺血和先前的阴茎干预措施(图8-14)。最近,同一个手术组比较了两组接受阴茎假体植入治疗的难治性缺血性阴茎异常勃起的患者。在阴茎异常勃起开始后平均7d进行手术的患者被纳入为早期假体植入组,阴茎异常勃起后平均5个月进行阴茎假体植入手术的患者被纳入延迟手术组。在早期假体植入组中,患者可进行性生活和性生活满意度为96%;在延迟组中,阴茎海绵体纤维化使得手术在技术上更加困难,整体患者满意度为60%(Zacharakis et al,2014a)。
图8-14 A.对1例患有严重的静脉阻塞性勃起功能障碍的白种男性进行经阴茎阴囊切口阴茎假体植入手术。B.1例有SCD性缺血性阴茎异常勃起的患者,阴茎注射药物干预失败,在行分流术48h后进行阴茎假体植入手术(A,Courtesy G.A.Broderick,MD;B,courtesy David J.Ralph,MD.)
要点:缺血性阴茎异常勃起立即进行阴茎假体植入术
•未经处理的缺血性阴茎异常勃起或难治性阴茎异常勃起的自然病程结局为阴茎海绵体严重纤维化、阴茎缩短以及完全性ED。
•早期假体植入术可预防阴茎缩短,且术中假体更容易植入。
•需记录患者的基础勃起功能情况、异常勃起持续时间、异常勃起间歇性发作情况,以及之前的治疗情况。
•在以下患者中,需考虑进行阴茎假体植入术:抽吸或ICI拟交感药物失败的患者、远端及近端分流术失败的患者,以及缺血时长超过36h的患者。
•在假体植入术前,可考虑进行MRI检查或阴茎海绵体活检术,以评估阴茎海绵体平滑肌坏死情况。
•伴有感染、尿道损伤、假体移位及假体突出的异常勃起患者,有较高的概率进行修复手术及出现并发症。