性索间质瘤的腹膜后淋巴结清扫术

性索间质瘤(SCSTs)占所有睾丸肿瘤的4%~5%,包括睾丸间质细胞、支持细胞和颗粒细胞瘤及这些病理类型的各种组合。据估计,10%~20%的成人SCSTs为恶性(Kim et al,1985;Grem et al,1986;Kratzer et al,1997)。虽然转移性病变的存在是肿瘤恶性表型的唯一可靠的指标,但目前需要评估多种原发肿瘤的特征以预测肿瘤侵袭能力。在研究SCSTs的不同亚型时,各亚型中与侵犯行为相关的肿瘤学特征是极其相似的。这些特征包括高龄、原发肿瘤直径在4~5cm、存在坏死、10个高倍视野存在3~5个核分裂相、中重度核异形、肿瘤边缘的浸润/侵犯邻近组织和淋巴血管侵犯(Kim et al,1985;Dilworth et al,1991;Kratzer et al,1997;Young et al,1998)。预测恶性表型的多个特征经常出现在同一患者中,表现出恶性疾病病程的患者,通常具有两个或三个恶性特征(Kim et al,1985;Young et al,1998)。一些专家建议将具有两个及以上此类特征的肿瘤归类为恶性肿瘤(Kratzer et al,1997;Silberstein et al,2013)。然而,基于组织学特征来预测SCSTs的恶性行为准确率不如GCT。

RPLND在治疗SCSTs中的作用目前尚不明确。同意应用RPLND治疗SCSTs的理由如下:①系列研究发现腹膜后淋巴结是睾丸肿瘤最常见的(也可能是第一站)转移部位(Kim et al,1985;Kratzer et al,1997;Young et al,1998);②CSⅠ期患者仍可在较长的时间间隔内发展为腹膜后转移,提示早期初次RPLND可能预防这种情况的发生(Mosharafa et al,2003a);③已有个例报道,手术可以治愈RPLND切除标本中存在SCSTs镜下转移灶的患者(Lockhart et al,1976;Gohji et al,1994;Mosharafa et al,2003a;Silberstein et al,2013);④虽然已有报道显示这些肿瘤对化疗部分敏感,但未发现有治愈病例。

反对应用RPLND治疗SCSTs的理由如下:①预测肿瘤恶性行为的原发肿瘤组织学特征表现不一致,使得患者选择困难(Mosharafa et al,2003a;Silberstein et al,2013);②虽然已有病例报道患者被手术治愈,但这些病例随访时间往往较短,并不能证实患者是否被真的治愈,并且大多腹膜后淋巴结阳性的患者死于该疾病。当前,对于应用RPLND治疗SCSTs患者仍未达成统一的共识。前述的利弊需要与患者进行充分沟通,使患者知情并参与治疗决策。

要点:特殊情况下的腹膜后淋巴结清扫术

•由于组织化疗敏感性、手术切除技术难度及对HDCT的良好反应等方面原因,PCRPLND较少应用于精原细胞瘤患者的治疗。

•因为SCSTs的恶性形式罕见,RPLND在治疗SCSTs中的作用目前仍未被明确证实。